1

LAPORAN JAGA
(SELASA 17 NOVEMBER 2015)
DM JAGA :
Tim Senior : DM Mega
Tim Junior : DM Auliza, DM Harfat

An. A/ 2 tahun /09. 89. 15

2

I.

Keluhan Utama : kejang

II.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dikeluhkan muntah berupa sisa makanan dan muntah

setiap kali makan. Selain muntah, pasien juga dikeluhkan mengalami
penurunan nafsu makan karena tenggorokannya merah, kemudian ibu
pasein memberikan amoxan dan paracetamol.

III.

IV.

Riwayat Pemberian Obat :

Metronidazole

Licurmin

Paracetamol

Amoxan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Diare (-)

V.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang diare

ANAMNESIS SISTEM
4

Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), kesadaran normal.

Sistem Kardiovaskular

Sistem Respirasi

Sistem Gastrointestinal

: Tidak berdebar-debar

: Sesak (-), batuk (-), pilek (-)

: BAB (+) cair kurang lebih 3x sehari ,

kuning, ampas, lendir (-) darah (-)

Sistem Muskuloskeletal

Sistem Urogenital

: Nyeri tulang (-)

: BAK (+) normal 3-4x/hari berwarna

kuning jernih.

Sistem Integumentum : CRT <2 detik

PEMERIKSAAN FISIK
5

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran
:
Kualitatif
: composmentis
3. Tanda-Tanda Vital:
Frekuensi Nadi
: 156 x/menit, reguler
Frekuensi Pernapasan
: 44 x/menit, reguler
Suhu
: 38,3 C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
4. Status Gizi :
Umur
: 1 tahun
BB Sekarang : 6,7 kg
BB Ideal
: 9,5 kg
PB
: 74 cm
Status gizi : z < -3(buruk)

5.

Kulit

: Turgor kulit kembali cepat, tidak sianosis

6.

Kelenjar limfe

7.

Otot

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

:Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda

peradangan
8.

Tulang

: Nyeri (-), tidak ada deformitas dan tanda-tanda

peradangan
9.

Sendi

: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kepala
Bentuk : Normocephal, UUB sedikit cekung
Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Muka
: ruam (-)
Mata
: mata cowong (+) konjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/ Hidung :Sekret -/-, darah -/-, mukosa tidak hiperemis, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Telinga :Sekret -/-, darah -/ Mulut
:Sianosis (-), perdarahan gusi (-), mukosa tidak edema, bibir
kering.
Faring
: Hiperemi (-), pseudomembran (-)
Tonsil
:Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher
:Bentuk simetris, pembesaran KGB (-)

Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak
terdapat retraksi
1.
Jantung

Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal
kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan

2. Paru-Paru

Kanan

Depan

Belakang

Kiri

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Insp : Simetris, Retraksi (-)

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Perk : Fremitus raba (+), dBN

Palp : Sonor

Palp : Sonor

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Perut

Inspeksi
: permukaan dinding perut cembung

Auskultasi : bising usus (+) meningkat

Perkusi
: timpani

Palpasi
: soepel, turgor kulit kembali cepat, pembesaran
hati (-), pembesaran lien (-), nyeri tekan suprapubik (-), nyeri saat
ditekan daerah epigastrium (-)

Anggota gerak

Atas : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-),

sianosis (-), atrofi (-)

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, ruam makulopapular (-),

sianosis (-), atrofi (-)

Genitalia
Anus

: dalam batas normal

: hiperemia perianal (-)

Kumpulan Data

Diagnosa
banding

Diagnosis/
Etiologis

Rencana

Rencana Terapi

Diagnosi
s
Muntah tiap kali makan
Diare 3x/hari,cair,
warna kuning.
Lendir Ampas +
Darah Demam +
lemas+
Nafsu minum
meningkat
Pemeriksaan fisik
KU: lemah
Kes:composmentis
UUB sedikit cekung
Mata cowong (+)
BU (+) meningkat
Turgor kulit kembali
cepat

Pemeriksaan
Lab
-Hb 12,3
-Leu 8,4
-Hct 34,3
-Tromb
372
-GDA 186

Diare Cair akut non

disentriform e.c.
Rotavirus + dehidrasi
ringan-sedang +
observasi vomiting

DL,FL,
GDA

Rehidrasi
- Ringer asetat
500cc/3 jam
maintenance
- D51/2NS 750
cc/24 jam
p/o Zinc syr 20 mg
1x1 cth
p/o Lacto B 1x1 sach
p/o paracetamol syr
4x1/2 cth

Diagnosis Kerja
Diare cair akut non disentriform e.c.
Rotavirus + dehidrasi ringan-sedang+
Observasi vomiting

Rencana

Rencana Diagnosis : DL, GDA, FL

Rencana Monitoring : TTV, BAB, dehidrasi

Rencana Terapetik :
Rehidrasi
Ringer asetat 500cc/3 jam
maintenance
D51/2NS 750 cc/24 jam
p/o Zinc syr 20 mg 1x1 cth
p/o Lacto B 1x1 sach
p/o paracetamol syr 4x1/2 cth

Kebutuhan

Kebutuhan Cairan : 750 cc/hari

Kebutuhan Kalori

Kebutuhan Protein : 8,24 gr/hari

: 683 kkal/hari

Edukasi

1.
2.

Edukasi yang diberikan kepada Orang tua

Menjelaskan bahwa zinc tetap diberikan sampai 10 hari berturut-turut
Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membawa kembali
anaknya ke dokter bila ditemukan hal sebagai berikut: demam, tinja
berdarah, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare semakin
sering, atau belum membaik dalam 3 hari

3.

Edukasi kepada orangtua tentang menyiapkan oralit secara benar

4.

Langkah pencegahan
a. ASI atau PASI tetap diberikan
b. Penyediaan air minum yang bersih dan matang
c. Mencuci dengan bersih alat minum

Terima Kasih