PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI

FIBRILASI ATRIUM

Herryanto L. Tobing, Refli Hasan, Harris Hasan,

Lufti Latief, AA St Bagindo, Renardi Harun
Divisi Kardiologi Bagian Penyakit Dalam FK USU
Medan

PENDAHULUAN
Fibrilasi Atrial (FA) : Aritmia paling sering
Diagnosa mudah, keluhan bermacam-macam.
Framingham Heart study (1991-1998), FA faktor
resiko independen terjadinya stroke
Prevalensi: 0,4 % dari seluruh populasi
Berhubungan dengan bertambahnya usia

PENATALAKSANAAN :
FARMAKOLOGIS
NON FARMAKOLOGIS

Tantangan berat
DASAR PENGENDALIAN
1.Pengendalian denyut jantung
2. Ritme sinus tetap dipertahankan
3. Pencegahan tromboemboli

Tabel 1. Penyebab-penyebab FA
Cardiac causes

Non-cardiac causes
Common

Ischaemic heart disease

Thyrotoxicosis

Hypertension

Acute infection

Rheumatic heart disease

Excess alcohol

Sick sinus syndrome

Intrathoracic (pneumonia,lung
carcinoma, effusion,embolisme)

Pre-excitation
syndromes
(eg.Wolf-Parkinson-White)

Perioperative
(esp.cardiothoracic
general anasthesia)

Cardiomyopathy
Pericardial disease
Atrial septum defect
Atrial myxoma

Less
common

surgery,

MEKANISME ELEKTROFISIOLOGI
FA dipresipitasi penyakit kardiak atau non kardiak
Terjadi karena
Substart ( peradangan, fibrosis)
Pemicu (tonus otonomik, tekanan dinding arteri
fokus ektopik)

Fokus iritatif mencetuskan impuls multiple

reentrant impulse yang mengembara collision
hilang timbul

Gambar 1. Mekanisme masuknya gel.. Elektronik untuk FA

KLASIFIKASI
1. FA primer (lone FA): Tidak ditemukan kelainan struktural
jantung dan kelainan sistemik
2. FA sekunder : Tidak ditemukan kelainan struktural
jantung tetapi ada kelainan sistemik yang dapat
menimbulkan aritmia

Tabel 2 . Klasifikasi FA dan strategu terapi

Tipe

Durasi dan karakteristik

Strategi terapi

Episode
pertama

Konversi
dan
preventif
dengan obat antiaritmia
dan kardioversi elektrikal

Paroksismal

<48 jam, paling banyak

konversi spontan (selfterminating)

Konversi
dan
preventif
dengan obat antiaritmia
VW kels IC atau III

Persisten

>2-7
hari,
biasanya
membutuhkan
kardiversi
elektrikal
untuk
mengembalikan
ke irama sinus (non-self
terminating)

Kardioversi dengan atau

tanpa obat antiaritmia

Permanen

Kardioversi
untuk
mengembalikan
ke
irama sinus tidak efektif

Ventricular rate control

Gambar 2. Gambaran FA

Gambaran klinik dan evaluasi klinik

Asimptomatik
Sering dideteksi saat pemeriksaan kesehatan
Keluhan : palpitasi, cepat lelah, sesak nafas,
sinkop, edema pulmonal dll
Pemeriksaan fisik : irama jantung irregular
Diagnosa mudah
EKG : irregularly regular rhytm, frekuensi >300
kali permenit.
Lab. Lengkap spt tes fungsi tiroid, monitor hoter,
exercise testing, TEE.

Kardioversi ke irama sinus

memperbaiki gejala hemodinamik, exercise
capasity, mengurangi komplikasi tromboemboli,
mencegah remodelling elektroanatomik,
memperbaiki fungsi atruim
sedini mungkin : mengurangi rekurensi
FARMAKOLOGI
NON FARMAKOLOGI

Kardioversi Farmakologi
Oral atau intravena
Konversi ke irama sinus mencegah rekurensi
Tabel 3 :

Tabel 3. Obat antiaritmia menurut Klasifikasi

Voughan-Williams.Dikutip 2
Kelas I:
Ia
Ib
Ic
Kelas II
Kelas III
Kelas IV

: Kuinidin, prakainamid, disopiramid

: Morisizin, meksiletin
: Propafenon, flekainid, sibenzolin
: antagonis reseptor beta adrenergik
: amiodaron, sotalol, dofetilid, azimilid
: antagonis kalsium non-hidropirin, verapamil,
diltiazem

Obat

Dosis kardioversi

Dosis pemeliharaan

Keterangan

Flekainid

300mg per oral (2mg/kgBB,iv)

50-150 mg, dua kali sehari

Sediaan Intravena tidak tersedia di USA.

Dianjurkan hanya untuk FA paroksismal
dengan struktur jantung normal

Propafenon

600 mg per oral (2mg/kgBB,IV)

150-300
sehari

Batasan sama seperti flekainid

Prokainamide

100 mg IV setiap 5 menit sampai

maksimal 1000 mg

Penggunaan jangka panjang dikaitkan

dengan lupus

Kuinidin

200 mg sulfat per oral, diikuti 1-2 jam

kemudian 400 mg

Sediaan lepas lambat,

1000-2000 mg, dua kali
sehari
200-400 mg sulfat, 4 kali
sehari atau 324-648 mg
glukonat, 3 kali sehari

Disopiramid

200 mg per oral tiap 4 jam hingga

maks. 800 mg

100-150 mg, 4 kali sehari

atau 200-300 mg sediaan
lepas kontrol, 2 kali sehari

Tidak direkomendasikan FDA untuk FA.

Efek inotropik negatif kuat

Sotalol

Tidak direkomendasikan (laju konversi

rendah)

120-160 mg, 2 kali sehari

Manfaat konversi rendah. Dianjurkan

untuk pemeliharaan irama sinus

Dofetilid

0,5 mg, 2 kali sehari (dosis

penyesuaian diturunkan pada pasien
dengan penyakit ginjal)

0,5 mg, 2 kali sehari (dosis

penyesuaian
diturunkan
pada peny. Ginjal)

Dianjurkan FDA untuk konversi dan

pemeliharaan.

Amiodaron

1200 mg IV dalam 24 jam

600 mg per hari, kemudian

200-400 mg sehari

Amiodaron IV memiliki efektivitas

sedang untuk konversi tetapi awitan
lambat

Ibutilid

1 mg IV selama 10 menit untuk pasien

dengan BB 60 kg;atau 0,01 mg/kgBB
selama 10 menit pada pasien dengan
BB,60 kg; boleh diulang satu kali jika
aritmia tidak berhenti dalam waktu 10

Tidak dianjurkan
pemeliharaan

Jangan digunakan pada pasien dengan

hipokalemia, interval QT memanjang,
atau torsade de pointes

mg,

dua

kali

untuk

Direkomendasikan untuk FA, namun

resiko
kematian
meningkat
pada
pemakaian jangka panjang

 Setelah kardioversi, rekurensi FA sering terjadi

Perlu obat antiaritmia profilaksis
Tanpa pemberian obat antiaritmia profilaksis
rekurensi : 49-85%
Dengan pemberian antiaritmia : 17-89%
Efek samping : proaritmia.
Diperhatikan keadaan pasien: hipertensi
(propafenon), gagal jantung (amiodaron),
PJK (sotalol, diospiramide)

Pengontrolan laju irama ventrikel

(ventricular rate control )

Obat yang sering ==> tabel 5

Obat

Dosis kardioversi

Dosis pemeliharaan

Keterangan

Flekainid

300mg per oral (2mg/kgBB,iv)

50-150 mg, dua kali

sehari

Sediaan IV tidak tersedia di USA.

Dianjurkan hanya untuk FA paroksismal
dengan struktur jantung normal

Propafenon

600 mg per oral (2mg/kgBB,IV)

Batasan sama seperti flekainid

Prokainamid
e

100 mg IV setiap 5 menit sampai

maksimal 1000 mg

Kuinidin

200 mg sulfat per oral, diikuti 1-2

jam kemudian 400 mg

Disopiramid

200 mg per oral tiap 4 jam hingga

maks. 800 mg

Sotalol

Tidak direkomendasikan (laju

konversi rendah)

150-300 mg, dua kali

sehari
Sediaan lepas lambat,
1000-2000 mg, dua
kali sehari
200-400 mg sulfat, 4
kali sehari atau 324648 mg glukonat, 3
kali sehari
100-150 mg, 4 kali
sehari atau 200-300 mg
sediaan lepas kontrol, 2
kali sehari
120-160 mg, 2 kali
sehari

Dofetilid

0,5 mg, 2 kali sehari (dosis

penyesuaian diturunkan pada
pasien dengan penyakit ginjal)

Amiodaron

1200 mg IV dalam 24 jam

Ibutilid

1 mg IV selama 10 menit untuk pasien dengan

BB 60 kg;atau 0,01 mg/kgBB selama 10
menit pada pasien dengan BB,60 kg; boleh
diulang satu kali jika aritmia tidak berhenti
dalam waktu 10 menit setelah infus awal selesai

0,5 mg, 2 kali sehari

(dosis
penyesuaian
diturunkan pada peny.
Ginjal)
600 mg per hari,
kemudian 200-400 mg
sehari
Tidak dianjurkan untuk
pemeliharaan

Penggunaan
jangka
dikaitkan dengan lupus

panjang

Direkomendasikan
untuk
FA,
namun resiko kematian meningkat
pada pemakaian jangka panjang
Tidak direkomendasikan FDA
untuk FA. Efek inotropik negatif
kuat
Manfaat
konversi
rendah.
Dianjurkan untuk pemeliharaan
irama sinus
Dianjurkan FDA untuk konversi
dan pemeliharaan.
Amiodaron IV memiliki efektivitas
sedang untuk konversi tetapi
awitan lambat
Jangan digunakan pada pasien
dengan hipokalemia, interval QT
memanjang, atau torsade de pointes

Strategi Penatalaksanaan
1. FA yang baru terdiagnosa (Newly diahnosed AF)
Rawatan RS tidak diperlukan kecuali : Gangguan
hemodinamik, aritmia simtomatik hebat, hipotensi,
gagal jantung.
FA proksismal , 50% self limited episode dalam
24 jam
Bila FA paroksismal disertai kelainan jantung
yang signifikan : amiodaron
FA persisten: sulit, kardioversi secepat mungkin,
antikoagulan dan kontrol laju ventrikel.

2. FA Paroksismal berulang (Recurrent paroxysmal FA)

* Dikontrol dengan obat antiaritmia
* Kontrol laju irama ventrikel
* antikoagulan
* Penyakit jantung minimal : flecainide, propafenon, sotalol
* Pendekatan non farmakologi dipertimbangkan obat anti
aritmia tidak efektif.
* Gambar 6 dan 8

3. FA persisten berulang ( Recurrent persistent FA)

Diobati dengan antikoagulan dan kontrol laju
ventrikel
Diberikan obat ontiaritmia sebelum kardioversi
elektrikal
Gambar 7 dan 8
4. FA permanen (Permanent FA)
Kardioversi ke irama sinus biasanya tidak efektif
Antikoagilan dan kontrol laju ventrikel
Gambar 7 dan 8

PENCEGAHAN TROMBOEMOLI KIBAT FA

Pada umumbya obat yang digunakan warfarin dan
aspirin
SPAF 1991 : aspirin dan warfarin efektif
mengurangi stroke iskemik dan emboli sistemik
Pasien FA : harus mendapat profilaktik
antitrombotik untuk mencegah stroke.
Data efek antitrombotik 7 uji kilinis: AFASAK,
BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF, SPAF II, EAFT,
AFI

 AFI: Warfarin menurunkan stroke 4,5%

1,45%. Terdapat penurunan risiko stroke
68%.
AFASAK: Aspirin 75 mg menurunkan
risiko 18%
SPAF: Aspirin 325 mg menurunkan risiko
44%
Metaanalisis : Warfarin menurunkan risiko
stroke 62%

Dosis antikoakulan
Dosis warfarin target INR 2-3, efektif dan aman.
Risiko terjadinya stroke meningkat bila INR <2,
bila INR >3 risiko terjadinya perdarahan
intrakranial

Stratifikasi Risiko Stroke pada FA

Risiko terjadinya stroke dan tromboemboli pada
FA tidak sama
Risiko tinggi (risiko stroke 8-12%), risiko sedang
(4%), risiko rendah (1%)

Faktor risiko tinggi

1. Riwayat strokeTIA dan emboli sistemik lainnya
2. Riwayat hipertensi
3. Fungsi sistolik ventrikel kiri yang jelek
4. Usia >75 tahun
5. Peny. Rematik katup mitral
6. Katup jantung prostetik
Faktor risiko sedang
1. Umur antara 65-75
2. DM
3. PJK dengan fungsi sistolik ventrikel kiri baik
Faktor risiko rendah
1. Umur <65
2. Tidak ada faktor risiko

KESIMPULAN
FA merupakan aritmia paling sering dijumpai
Prevalensi meningkat sesuai dengan bertambahnya
umur
Upaya menghambat FA : Pengendalian denyat
jantung, ritme sinus dipertahankan, dan
pencegahan tromboemboli

hltobing

28112002