AMYOTROPHIC LATERAL

SCLEROSIS (ALS)
Dr. Ratna Anggraeni, Sp.S (K)

AMYOTROPHIC LATERAL
SCLEROSIS (ALS)

Sinonim : Peny sporadik neuron motorik,

Penyakit sporadik sistim motorik
Batasan : Merupakan penyakit menahun
ditandai dg degenerasi progresip neuron
motorik kornu anterior spinal cord,nuklei
motorik di batang otak, neuron di area
motorik di bagian posterior lobus
frontalis. Gejala klinik:kelainan UMN dan
LMN tanpa disertai kelainan sensorik,
extrapiramidal dan fungsi luhur

Epidemiologi

Insiden: 0.4-1.8/100.000 populasi

Prevalensi : 2/100.000 populasi
Prevalensi ALS : 20-80 x >> di
Guam, Kii-Peninsula Jepang, New
Guinea Barat
Pria : wanita = 1.1 : 1
Median umur : 66 tahun

Etiologi
Tidak diketahui
Beberapa Penyebab
Familial ALS 10 % kasus
Autosomal dominan dg Gene di
kromosom 21,
Autosomal resesif di kromosom 2 atau
21.
Mutasi berhub dg abnormalitas SOD
90 % ALS tanpa kelainan kromosom dg
persentasi kecil adanya mutasi SOD
Diduga ada overaktivitas sistem
glutamat dimana asam amino normal
diubah menjadi exotoxin.
mekanisme otoimun tidak terbukti
poliovirus tidak terbukti

Faktor autoimun
Eksitatoksitas glutamat

Patologi

Gambaran
Makroskopik

Atrofi korteks
frontalis ,
berkurangnya
neuron motorik
didaerah servikal
dan lumbal

Gambaran PA

Hilangnya neuron
motorik di kornu anterior
spinal cord, batang
otak, kortek serebri.
Adanya inklusion bodies
hyalin, Lewy bodies,
basofilik iclusions,
Bunani bodies pada
familial dan nonfamilial
ALS.
Filamentous neuronal
inclusion body pada
nonfamilial ALS.

Pemeriksaan patologi

Biopsi otot tidak diperlukan.

Makroskopik gambaran tidak khas.
Mikroskopik : hilangnya neuron
motor kornu anterior & nucleus
batang otak : NV,NVII,IX,X,XII dan
hilangnya neuron piramidal
dorsalis korteks motorik

Neuroimaging

MRI, CT atau mielografi tidak bermakna

Gambaran Klinik

Progressive Muscular Atrophy

Progressive Bulbar Palsy
Primary Lateral Sclerosis
Combined form

Kriteria Diagnosa (El Escorial

90)

Gejala lower motor neuron

Gejala upper motor neuron
Kelainan yang progresif

Gejala klinik

Sering mulai dg hilangnya neuron motorik di

kornu anterior yg progresif.Jika terjadi
didaerah servikal , maka didptkan kelemahan
progresif, atrofi, fasikulasi otot interossei.
Pemeriksaan sensorik normal. Gej UMN dan
bulbar terjadi pada stadium lanjut.
Bisa juga mulai dg hilangnya neuron motorik
saraf kranial kelemahan progresif dan atrofi
otot faring, lidah dan wajah.Didapatkan
disartria dan disfagia progresif,fasikulasi
lidah Nuklei N.III biasanya tak terkena.
Bentuk campuran paling sering didapatkan.

Diagnosa

Pemeriksaan EMG: merupakan satu2nya tes

yg bermanfaat. Abnormalitas ekstremitas
atas dan bawah, otot paraspinal torakal dan
kecepatan hantar saraf (NCV) normal.
Biopsi otot : gambaran khas denervation
atrofi dengan fasikel atrofik bersamaan dg
fasikel normal.
Pemeriksaan laboratorium :
Peningkatan CPK (creatinine phospokinase)
Likuor serebrospinalis : normal.

Diagnosa Banding

Lesi massa di spinal cord (mis. Tumor,

abses, spondilosis).
Multifocal Motor Neuropathy with
conduction Blok dan antibodi GM1
Combined cervical myeloradiculopathy
and lumbosacral radiculopathy.
Benign fasciculations, myokimia.
Inflamasi kronik meningen atau spinal
cord (mis. Adhesive arachnoiditis)

Pengobatan (1)

Belum ditemukan obat yg efektif yg

dapat menghentikan penyakit ini
Rehabilitasi untuk mencegah
komplikasi dan imobilisasi
Dukungan psikologik bagi penderita
dan keluarga dari dokter, perawat,
social worker,psikolog.

Pengobatan (2)

Immunosupresan dan IVIG tidak efektif.

Selegiline tidak memodifikasi progresivitas penyakit.
Riluzole, antagonis glutamat,
meningkatkan survival ALS dosis 2 dd 50
mg per os 1 jam a.c. atau 2 jam p.c.
ESO : nausea, BB turun, sakit kepala.

Pengobatan (3)

Jika disfagia meyebabkan penderita

tak dpt makan normal, perlu plastic
naso- gastrostomy atau jejunostomy
tube dan akhirnya percutaneous
gastronomy tube
Hemiplegic slings.
Analgesik yg adekuat.
Portable mechanical ventilator jika
terjadi gagal nafas.

Prognosa

Mean survival ALS bentuk familial

adalah 3 tahun, bentuk sporadik 4
tahun.
Perjalanan penyakit steady
progressive sampai meninggal.
Harapan hidup penderita dg
disfagia kurang dibanding penderita
dg kelemahan anggota badan.

Primary Lateral Sclerosis

Muscle wasting late diduga PLS

merupakan forme fruste of ALS or
Frontotemporal Dementia
Diagnosis :MRI atau CT scan
CSF normal
SPECT/PET-scan
Terapi : -Baclofen :oral/pump

Syringomyelia,
Syringobulbia

Dr. Ratna Anggraeni, Sp S(K)

Siringomieli

Batasan : Siringomieli adalah suatu cavitas di

mielum
Ada beberapa teori :
Pembentukan cavitas menyebabkan obstruksi
likuor dari ventrikel IV. Teori ini didukung fakta
bahwa sering siringomieli disertai kelainan
kongenital lain seperti : hidrosefalus, spina bifida,
Arnold-Chiari Malformation, sindroma Klippel Feil
Degenerasi low grade glioma. Teori ini didukung
adanya elemen glia di dinding syrinx

Siringomieli

Akibat proliferasi diikuti oleh degenerasi

cell rest didalam spinal cord selama
embrio -genesis
Patologi :
Syrinx biasanya dibagian servikal atau
thorakal atas. Perluasan ke medula
terjadi. Dinding kavitas terdiri dari
jaringan glia yang mengalami
degenerasi, termasuk serabut Rosenthal

Gejala klinik Siringomieli

Paling sering di daerah servikal

Kelemahan, atrofi dan fasikulasi otot tangan
Spastisitas, Refl fisiologis meningkat
dibawah lesi, Refleks patologis (+).Rasa
nyeri (-),rasa- suhu (-), rasa raba dan tekan
(N) atau cape-like sensory deficit apabila
lesi di serviko-torakal
Charcot joint di sendi bahu
Horner syndrom ipsilateral Bila serabut
simpatis desenden terkena.

Siringobulbi

Kelemahan dan atrofi lidah dan atau disfagia dan

disartria
N.V hilangnya rasa nyeri dan suhu di wajah ipsilateral
Hilangnya rasa raba, vibrasi, dan proprioseptif
ipsilateral ok gg serabut lemniskus med yg menyilang
Nystagmus atau internuclear opthalmoplegia ok gg
FLM. Lebih ke rostral terjadi diplopia dan ptosis
Diagnosa :

Foto cervical : pelebaran canalis spinalis

CT : pelebaran spinal cord dan kanalis spinalis
MRI : nampak syrinx didalam spinal cord
EMG : CMAP menurun dan fibrilasi otot hipotenar.SSEP
N.Tibialis abnormal.

Diagnosa Banding

Hematomieli
Tumor intramedular
Tumor extramedular
Amyotrophic lateral sclerosis
Spondilosis servikalis

Pengobatan (1)

Syrinx yg kecil dg perjalanan

penyakit yang memburuk perlahan
tidak memerlukan tindakan.
Siringomielia komunikan dg
hidrosefalus dan defisit neurologik
yang makin berat perlu dilakukan
ventricular drainage.Sedangkan
noncommunicating syrinx atau
extracanali- cular syrinx dilakukan
direct shunting atau rekonstruksi
ruang subarakhnoid.

Pengobatan (2)

Radiasi hasilnya jelek

Carbamazepin , Gabapentin,
Amitriptilin,dan Transcutaneus
nerve stimulation untuk
mengurangi rasa nyeri

Prognosa

Biasanya progresif perlahan-lahan,

tetapi bahkan dapat timbul
kecacatan
Beberapa penderita menunjukkan
remisi tanpa pemburukan gejala
klinik selama bertahun-tahun.

Spinal Muscular Atrophy

Dr.Ratna Anggraeni, SpS(K)

Spinomuscular Atrophy

Batasan :
Merupakan kelompok penyakit
yang tidak diketahui etiologinya
yang diakibatkan oleh degenerasi
cornu ant. medula spinalis dan
kadang-kadang batang otak.

Etiologi

Tidak diketahui.
Pada banyak kasus diturunkan
secara autosomal resessif, dan
jarang secara autosomal dominant,
dengan kelainan di kromosom 5.

SMA- 4 Bentuk Klinik

Bentuk Infantil (Werdnig- Hoffman)

Didapat sejak lahir, ibunya mengeluh
pergerakan fetus inutero kurang pd minggu
terakhir kehamilan dan bayi lahir dalam
keadaan kelemahan dan hipotonia (floppy
infant). Didapatkan frog position apabila
bayi dalam posisi telungkup. Didapatkan
kelemahan progresif otot pernafasan yang
menyebabkan insufisiensi, pneumonia dan
kematian dalam 12-18 bulan.

Bentuk Klinik (2)

Late infantile form

Pada waktu lahir normal, namun dalam
2 bulan terjadi kelemahan otot progresif
dan hipotonia. Ekstremitas bawah lebih
lemah dari pada ekstremitas atas,
sehingga anak tak bisa berdiri atau
merangkak. Fasikulasi lidah terjadi pada
50 % kasus. Kematian terjadi dalam 2
tahun

Bentuk Klinik (3)

Chilhood form
Pada awalnya normal sampai 1
tahun, kemudian terjadi kelemahan
progresif, atrofi, hipotonia dan
hiporefleksia. Fasikulasi pada lidah.
Stadium lanjut terjadi kontraktur
sendi, skoliosis, gangguan otot
pernafasan.

Bentuk Klinik (4)

Adolescent form (Familial Spinal Muscular

Atrophy-Kugelberg-Welander syndrome)
Bentuk yang paling benigna yang
diturunkan secara autosomal dominan
atau autosomal resesif dan mulai pada
usia 2 tahun. Kelemahan pada otot limbgirdle yang proksimal, otot lidah. Penderita
bisa hidup sampai dewasa, dimana
perjalanan penyakit perlahan atau berhenti

Bentuk fokal

1. Scapulohumeral.Biasanya benign, tetapi

dapat cepat progresif pada dewasa,
kematian dalam 3 tahun.
2. Scapuloperoneal pada dewasa muda
dan dewasa.
3. Ocular dan facial muscle involvement
Pada anak dan dewasa.
4. Bulbar involvement (Fazio-Londe
disease) Mulai pada early childhood dan
cepat progresif.

Diagnosa

Penyuntikan 1 mg Prostigmin im
menyebabkan timbulnya fasikulasi
pada kasus yg dicurigai SMA.
EMG : fasikulasi dan fibrilasi
Biopsi otot dengan histokimia
abnormal

Pengobatan

Bentuk infantil perjalanan penyakit cepat

memburuk. Dan meninggal dlm 12 18
bulan.
Bentuk kronik :
Mempertahankan ambulasi selama mungkin
dengan fisioterapi, konsul ortopedi, brace dan
pembedahan. Pengobatan infeksi tr. Resp.
Prognosa : Jangka waktu hidup berkurang
pada semua bentuk generalize, tetapi bisa
normal pada bentuk fokal

Subacute Combined
Degeneration
Dr.Ratna Anggraeni, SpS (K)

Subacute Combined
Degeneration

Sinonim : disebut juga

posterolateral degeneration
Batasan : Gangguan mula-mula
pada kolumna posterior, kemudian
menyerang traktus kortikospinalis
lateralis

Etiologi

Defisiensi Vitamin B12, bisa

diakibatkan oleh :

Gangguan absorbsi faktor intrinsik

setelah total atau partial gastrectomy
Sindroma malabsorbsi
Defisiensi nutrisi

Patologi

Terjadi demielinisasi spinal cord

yang nampak spongy dibawah
mikroskop :

Kolumna posterior terutama di bagian

atas mielum
Kolumna lateralis ( traktus
kortikospinalis & spinoserebelaris)
Saraf perifer juga terserang

Gejala klinik (1)

Awitan : subakut
Gringgingen (parestesia) di tangan dan
tungkai disusul rasa tebal dan kelemahan
otot bagian distal
Gangguan sensibilitas dalam
Paraparesis spastik dengan refl patologik
(+)
Kelainan vegetatif : pada pria impoten dan
pada wanita gangguan kandung kemih
Kadang2 didapatkan gg mental dan N II.

Gejala klinik (2)

Pemeriksaan Lab
darah : anemia makrositer, peningkatan
MCV,MCHC normal, leukopeni/trombositopeni
ringan, pemeriksaan LCS noirmal
Pengobatan :
Injeksi B12 1 mg setiap hari selama 1 minggu
kemudian 3x/minggu sampai hapusan darah
tepi normal. Setelah itu 1 bulan sekali 1 mg
Prognosa : Jika tidak diobati progresif, tetapi
jika diobati dapat sembuh sempurna

Pengobatan

Injeksi B12 1 mg setiap hari

selama 1 minggu kemudian
3x/minggu sampai hapusan darah
tepi normal. Setelah itu 1 bulan
sekali 1 mg

Prognosa

Jika tidak diobati progresif, tetapi

jika diobati dapat sembuh
sempurna

Multiple Sclerosis
Dr.Ratna Anggraeni, SpS (K)

Multiple Sklerosis
Definisi :
Merupakan penyakit demielinisasi
SSP disebabkan reaksi autoimun
akibat interaksi kompleks antara
faktor genetik dan faktor
lingkungan.

Multiple Sclerosis

Etiologi
Retrovirus dari kelompok HTLV
Perubahan imunitas
menyebabkan respon autoimun
periodik terhadap oligodendrosit,
sehingga terjadi demielinasi
yang tidak teratur

Epidemiologi

Prevalensi tinggi : > 30/100.000

penduduk di Eropa Utara, Kanada
Selatan, AS bagian Utara
Prevalensi medium : 5-25/100.000
penduduk di Eropa Selatan, AS bag
selatan ,sebagian besar Australia
Prevalensi rendah :<5/100.000 yaitu
daerah tropis Asia, Afrika dan Amerika
Terutama menyerang kulit putih

Klasifikasi (1)

1. Chronic relapsing and remitting MS : bentuk klasik

MS yang timbul pada usia >10 atau 20. Pola relaps
dan remisi menjadi bentuk secondary progresif
pada usia >30 tahun. Kira2 70 % mulai dg btk ini.
2. Primary progressive MS : bentuk yang paling berat
dan berakhir dg kematian dalam beberapa tahun
3. Secondary progressive MS
4. Relapsing progressive MS Jarang terjadi
superimposed relaps tanpa recovery yg jelas.
6. Benign MS : 20 % mengalami bentuk ini . Penderita
mampu melakukan aktifitas sp 10 tahun setelah
awitan

Klassifikasi (2)

6. Spinal form of MS : terbatas pada gangguan

mielum.
7. Neuromyelitis optica (Devic syndrome).
Terjadi acute transverse myelitis diikuti neuritis
optika.
8. Marburg variant.Bentuk yg jarang dan
malignant. Gg kesadaran progresif, gg visus
berat, disartra, disfagia, insufisiensi nafas, dan
cepat memburuk. Sulit dibedakan akut
disseminated ensefalomielitis.

Gejala klinik (1)

Tanda dari Lhermitte :

Apabila dilakukan fleksi kepala terjadi
perasaan seperti kena aliran listrik dari
tulang belakang menjalar ke anggota gerak
. Tanda ini walaupun tidak patognomonik
untuk MS, sangat mencurigakan MS dan
didapatkan sebagai gejala permulaan
berbulan-bulan atau bertahun-tahun
sebelum timbulnya gejala lain MS.

Gejala klinik (2)

Gejala sensorik.
Gejala motorik.
Gejala visuil.
Gangguan kandung kemih.
Gangguan pencernaan.
Gejala serebellum
Gejala batang otak.

Gejala klinik (3)

Gangguan daya ingat dan dementia

Disfungsi seksual.
Kejang
Spasme tonik
Spastisitas.
Gejala psikiatrik.
Kelemahan.
Nyeri.
Nyeri kepala.
Gangguan pernafasan.

Diagnosa

1.Pemeriksaan klinik : penting

2.MRI : 95 % abnormal pada definite MS, 70
% pada probable MS, 30 50 % possible MS
tetapi MRI saja abnormal tidak cukup untuk
Dx MS. Adanya confluent periventricular
plaques dan dilatasi ventrikel sedang.
3.Likuor serebrospinalis :
Limfosit atau PMN < 200 sel / mm3, protein
meningkat < 100 mg/dL.Oligoclonal bands
pada 90 % definite MS.

IgG index = IgG CSF/IgG serum

alb CSF/alb serum
4.Visual Evoked Potensial (+) pada 80 %
5.Auditory evoked Potensial (+) pada 70 %
6.Somatosensory evoked pot (+) pada 60 %
7.Tes neuropsikologik serial
8.Evaluasi urologik
9.Evaluasi oftalmologik.
10.Dicari adanya infeksi.

Diagnosis Banding (1)

Leukodistrofi
Degenerasi spinoserebeller
Sifilis
Penyakit Wilson
Sindroma antiphospholipid
Lyme disease
Penyakit Behcet

Diagnosis Banding (2)

Subacute combined degeneration

Tumor Otak
Infeksi HTLV-1
Penyakit Sjogren
Arterides : Polyarteritis nodosa, SLE
Transverse myelitis
Gangguan mitochondria
Hereditary spastic paraparesis

Pengobatan (1)

Tirah Baring
Pengobatan infeksi
Kortikosteroid : Metilprednisolon 1g/hari
iv selama 3 jam selama 7 hari
dilanjutkan oral 96 mg dan dikurangi dg
8 mg qod menyebab- kan remisi 6 bulan.
Obat Imunosupresan
Plasmapheresis
Interferon Interferon 1b

Pengobatan (2)

Total lymphoid irradiation

Copolimer 1
Terapi imunoglobulin.
Fisioterapi
Terapi untuk spastisitas
Terapi gangguan kandung kemih
Pelayanan sosial

Prognosa (1)

Mean survival 20 25 tahun

> 50 % penderita bekerja normal, 33 %
paretik, paraplegi, quadriplegi, 25 % dg
kateter intermitten, dauer kateter.
Menghindari faktor pencetus: identifikasi
dan mengobati infeksi, mencegah stres
fisik dan emosional, menghindari
terpapar lama dg sinar matahari.

Prognosa (2)

Penderita yang di kursi roda atau

tiduran terus, sebaiknya dievaluasi
setiap 6 bulan
Kehamilan seringkali diikuti dengan
keadaan klinik yang stabil, tetapi post
partum menyebabkan eksaserbasi 2
atau 3 kali lebih sering.