skenario

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

RPS:
Pada malam Sabtu tanggal 26 Agustus 2016 kira2 jam
21.30 WIB terjadi kecelakaan di daerah Salaman. Korban
beridentitas Tn. B bersama dengan istrinya terjatuh. Saat
ditemukan Tn. B dalam posisi tengkurap di pinggir jalan
tidak sadarkan diri. Korban memakai helm. Menurut
keterangan saat di daerah Salaman, korban naik motor
dengan kecepatan tinggi, kemudian ada motor lain dari
arah pom bensin yang ingin menyebrang tidak memakai
lampu sen. Setelah itu korban di bawa ke Puskesmas
Salaman kemudian di rujuk ke Sardjito.

 RPD :
Pasien pernah kecelakaan 7 tahun lalu,
namun hanya luka kecil
Riw. Diabetes (-), Riw. Hipertensi (-),
Riw. Asma (-), Riw. Alergi (-)
RPK : (-)
RP sos:

Tanggal 26 Agustus 2016

(Objektif)
Kesan Umum : Penurunan kesadaran
GCS : E2V2M5
Vital Sign:
Tekanan darah : 123/67 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 30x/menit
Suhu : 36,8oC

Kepala dan Leher

Conjungtiva anemis : (-/-)
Conjungtiva hiperemis : (-/-)
Sklera ikhterik : (-/-)
Kelainan kornea : (-)
Pembesaran limfonodi: (-)
Thorax
Cor
S1/S2 reguler, tidak ditemukan bising jantung
Pulmo
bentuk dada simetris, tidak ada jejas dan
kelainan bentuk
tidak ada ketinggalan gerak
tidak ada nyeri tekan pada kedua lapang
paru
Suara dasar vesikuler +/+
Suara rhonki -/ Suara wheezing -/-

Abdomen
Nyeri tekan Bunyi usus +
Supel
Ekstremitas
Akral hangat +
CRT < 2detik
Edema

Tanggal 27 Agustus
S/: Ku: gangguan kesadaran
RPS: muntah (-), Kejang(-)
Mekanisme trauma: Jatuh saat
membawa motor, mekanisme jatuh
tidak diketahui
O/Kesan umum sedang
GCS: E3V2M5
Kepala
Leher: jejas(-), terpasang collar neck(+)
Thorax
Cor
S1/S2 reguler, tidak ditemukan bising
jantung
Pulmo
bentuk dada simetris, tidak ada jejas
dan kelainan bentuk
tidak ada ketinggalan gerak
tidak ada nyeri tekan pada kedua
lapang paru

Suara dasar vesikuler +/+

Suara rhonki -/ Suara wheezing -/Abdomen
Nyeri tekan Bunyi usus +
Supel
Ekstremitas
Akral hangat +
CRT < 2detik
Edema
Motorik +/+, +/+

A/ CKS
P/ IVFD NS 1800 ml/24 jam
Inf. Manitol
Inj. Ranitidin
Inj. Phenitoin
Inj. Ketorolac
Inj Citicolin
Pasang NGT
Bed rest dengan Head ofbed 30 derajat
O2 adekuat

 Foto vertera cervical

Kesan:
-hiperlordosis vertebra cervicalis
Tak tampak fraktur pada vertebra
cervicalis
ETTterpasang pada proyeksi airway
dan ujung distal pada setinggi corpus
VTh III

 Hasil CT Scan Kepala

Kesan
- Edema cerebri difusa
- ICH di lobus parietalis sinistra dan lobus
temporalis sinistra, volume total 1k 6cc
- SAH di regio temporalis bilateral
- Hematoma cavum nasi sinistra
- Hematosinus etmoidalis bilateral sinistra
- Soft tissue swelling regio zygomaticum
Sinistra

 Foto Thorax
Kesan:
- susp. Contusio pulmo sinistra
- Besar cor normal
- ETT diujung distal pada proyeksi
Corpus Vth III

LO
Pada Kasus ini, jenis visum et
repertum apa yang dibuat?
Visum et reperttum ada VetR
perlukaan, kejahatan susila, jenazah,
psikiatrik.
Yang dipakai dalam kasus ini adalah
VetR perlukaan.