Asthma Bronchial

Octaviani Sanjaya

Anamnesis

Identitas pasien
Anak A, perempuan, usia 2 tahun 11 bulan,
masuk rumah sakit tanggal 9 September
2016.
Ayah pasien, Tn K usia 34 tahun bekerja
sebagai buruh dan ibu pasien Ny Y usia 30
tahun sebagai ibu rumah tangga.

Anamnesis

Keluhan utama
Sesak nafas satu hari SMRS saat malam hari
Keluhan tambahan
batuk dan pilek sejak 3 hari SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan sesak nafas saat
malam 1 hari SMRS. Sesak dirasakan saat pasien batuk-batuk.
Ibu pasien mengatakan batuk dialami sejak 3 hari SMRS. Batuk
dirasakan hilang timbul dan berdahak. Saat malam hari
frekuensi batuk meningkat dibandingkan pagi dan siang hari.
Malam saat 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan frekuensi
batuk lebih meningkat dan menimbulkan sesak. Batuk tidak
menimbulkan muntah atau menyebabkan kebiruan pada bibir
maupun ujung-ujung jari pasien.

Anamnesis

Riwayat perjalanan penyakit

Selain batuk berdahak, ibu pasien juga mengeluhkan
adanya pilek berwarna bening sejak 3 hari SMRS.
Penurunan nafsu makan dan minum juga dikeluhkan
yang diikuti keadaan pasien yang menjadi lemas dan
cenderung lebih diam dibandingkan biasanya. Mual
dan muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
Pada usia 8 bulan pasien pernah mengalami batuk
disertai sesak seperti ini, pasien alergi udara dingin.
Riwayat penyakit keluarga
asma pada nenek dari ayah pasien

Anamnesis

Riwayat kehamilan dan persalinan

Perawatan antenatal
: Tidak teratur, 5 kali
Tempat kelahiran: Rumah bersalin
Ditolong oleh : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Penyakit kehamilan : Tidak ada
Masa gestasi : Cukup bulan (37-38bulan)
Berat badan lahir
: 2950 gram
Panjang badan lahir : 48cm
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Langsung menangis
: Langsung menangis
Kesan : Neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan

Anamnesis
Riwayat imunisasi
(+) BCG, 1 kali pada usia 2 bulan
(+) DPT, 4 kali pada usia 2,4,6 bulan, 2 tahun
(+) Polio, 5 kali pada usia 0,2,4,6 bulan, 2
tahun
(+) Hep-B, 3 kali pada usia 0, 1 dan 6 bulan
(+) Campak pada usia 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap booster
lengkap

Anamnesis

Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan gigi pertama

6 bulan

Psikomotor

Tengkurap

4 bulan

Duduk

7 bulan

Berdiri

11-12 bulan

Berbicara papa mama spesifik

12 bulan

Pemeriksan fisik 09 September

Ku: TSS, kesadaran: CM

TTV:
Suhu : 37.4oC
Frekuensi Nafas : 46 x/menit
Frekuensi Nadi
: 102 x/menit
Antropometri
Tinggi Badan : 94 cm
Berat Badan : 15 kg
BB/U : SD 0 s/d 2
TB/U : SD -2 s/d 0
BB/TB
: SD 0 s/d 2
Kesan : status pertumbuhan dan gizi anak cukup baik

Pemeriksaan fisik

Kepala :
Normocephali, distribusi rambut merata, rambut tampak tipis, kering, tidak
mudah dicabut, berwarna coklat kehitaman.
Mata :
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya pupil kanan-kiri
postif dan isokor,kelopak mata kanan-kiri normal,kelopak mata cekung tidak
ada
Telinga :
Normotia, tidak ada sekret, membran timpani kanan-kiri utuh, refleks cahaya
kanan-kiri(+), tidak ada radang pada telinga, nyeri tekan tragus tidak ada.
Hidung:
Tidak ada septum deviasi, sekret +/+ bening, nyeri tekan sinus tidak
ada,napas cuping hidung tidak ada
Gigi-Mulut :
Mukosa mulut tidak tampak kering,mukosa lidah tidak tampak kering, tampak
caries dentis, tidak tampak atrofi lidah, tidak terdapat hyperplasia maupun
hiperemis pada ginggiva
Tenggorokan :
Faring tidak tampak hiperemis, tonsil (T1-T1),tidak tampak kripta, detritus, atau
eksudat.
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Pemeriksaan fisik

Thorax
Depan

Inspeksi

Belakang

Kiri

Statis dan dinamis Statis dan dinamis

simetris, retraksi (+) simetris
suprasternal
dan
intercostal

Kanan

Statis dan dinamis

simetris, retraksi (+)
suprasternal dan
intercostal

Statis dan dinamis

simetris

Palpasi

Kiri dan
kanan

Sela iga tidak

melebar
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada massa

Sela iga tidak

melebar
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada massa

Perkusi

Kiri dan
kanan

Sonor dalam batas

normal

Sonor dalam batas

normal

Pemeriksaan fisik

Thorax
Depan

Auskultasi

Kiri dan kanan Suara napas

vesikuler
Wheezing (+)
Tidak ada ronkhi

Belakang
Suara napas
vesikuler
Wheezing (+)
Tidak ada ronkhi

Pemeriksaan fisik
Thorax
Jantung

Inspeksi :Pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea
midclavicula kiri
Perkusi :
Batas kanan: sela iga IV linea sternalis kanan.
Batas kiri: sela iga IV, 1cm sebelah medial linea
midklavikula kiri.
Batas atas: sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : BJ I-II murni reguller, tidak ada
murmur dan tidak ada gallop

Pemeriksaan fisik
Abdomen
Inspeksi : datar,tidak ada retraksi epigastrium, tidak
terlihat gerakan peristaltik
Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik
Palpasi
Dinding Perut : tidak ada nyeri tekan dan massa
Turgor Kulit : Kembali cepat
Hati : Tidak teraba membesar, konsistensi kenyal, tepi
rata, permukaan halus,tidak ada nyeri tekan.
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba
Lain-lain : tidak ada undulasi dan ascites
Perkusi: Timpani, nyeri ketok CVA -/

Pemeriksaan fisik

Kulit : sawo matang, kelembaban baik

Anogenital: tidak dilakukan
Ekstremitas
Inspeksi: Deformitas (-), pembengkakkan (-),
jaringan lemak subkutan minimal, spoon nail
(-)
Palpasi : Pitting oedema di kedua kaki (-)
Movement
: Pergerakan keempat
ekstremitas baik

Pemeriksaan penunjang - 11 September

Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

12,1 g/dl (10,7-14,7)

18.700/mm3 (5.50015.500)
37,9% ( 33-39 )
348.000/uL ( 150.000450.000 )

Diagnosis kerja dan diagnosis banding

Asthma bronchial
Bronkiolitis
Bronkitis
Tbc paru
Pneumonia

Penatalaksanaan
Medikamentosa
Nebulisasi Salbutamol (0,1-0,15 mg/kg)+
budesonide + NaCl 0,9% 2 cc
observasi 20 menit
Cetirizin syrup 1 x cth
Cefixim syrup 2 x cth
Kortikosteroid inhalasi (Budesonide)

< 12 tahun : 100-200 g/ hari

12 tahun : 200-400 g/ hari

Penatalaksanaan
Non-medikamentosa

Menghindari faktor pencetus

Tidak menggunakan air conditioner ( AC ) atau

menggunakan penghangat tubuh ( jaket,
selimut )
Menghindari pergi ke tempat udara dingin

Menghindarkan anak dari asap rokok

Tidak memelihara binatang berbulu
( kucing, anjing, burung )
Memperbaiki ventilasi ruangan

Prognosis

Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

Follow up 10 September
S : sakit hari ke 5, batuk berkurang setelah diuap, pilek (+) berkurang,
sesak (-), BAB normal. BAK normal.
O :TSS CM

Nadi 94 kali/ menit, suhu 36,5oC, Nafas 54 kali/ menit

Mata : CA -, SI
Hidung : sekret +/+ bening
Mulut : T1-T1 tidak hipermis
Leher : KGB tidak membesar
Pulmo: suara nafas vesikuler, rh -/-, wh +/+, retraksi dada suprasternal minimal,
retraksi intercostal (-)
Cor : BJ I-II murni reguler
Abdomen : BU(+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema -, CRT < 2

A: asthma bronchial
P:terapi lanjut

IVFD RL 16 tpm
Nebulisasi Salbutamol ( 0,1-0,15 mg/kg)+ budesonide (100-200 g/ hari) + NaCl 0,9% 2
cc
Cetirizin syrup 1 x cth
Cefixim syrup 2 x cth

Follow up 11 September
S : sakit hari ke 6, batuk (+) lebih berkurang dari kemarin, pilek (-), sesak
(-)
O :TSR CM

Nadi 88 kali/ menit, suhu 37.7 oC, Nafas 28 kali/ menit

Mata : CA -, SI
Hidung : sekret -/Mulut : T1-T1 tidak hipermis
Leher : KGB tidak membesar
Pulmo: retraksi suprasternal minimal, suara nafas vesikuler, rh -/-, wh +/+
Cor : BJ I-II murni reguler
Abdomen : BU(+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema -, CRT <2

A: asthma bronchial
P: terapi lanjut

IVFD RL 16 tpm
Nebulisasi Salbutamol ( 0,1-0,15 mg/kg)+ budesonide (100-200 g/ hari) + NaCl 0,9%
2 cc
Cefixim syrup 2 x cth

Follow up 12 September
S : batuk (-), pilek (-), sesak (-), (sudah tidak ada keluhan)
O : baik CM

Nadi 100 kali/ menit, suhu 37,0oC, Nafas 30 kali/ menit

Mata : CA -, SI
Hidung : sekret -/Mulut : T1-T1 tidak hipermis
Leher : KGB tidak membesar
Pulmo: tretraksi dada (-), suara nafas vesikuler, rh /-, wh -/Cor : BJ I-II murni reguler
Abdomen : BU(+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema -, CRT <2

A: asthma bronchial
P:

IVFD RL 16 tpm
Nebulisasi Salbutamol ( 0,1-0,15 mg/kg)+ budesonide (100-200 g/ hari) +
NaCl 0,9% 2 cc
Cefixim syrup 2 x cth

Follow up 13 September
S : sudah tidak ada keluhan
O: baik CM

Nadi 98 kali/ menit, suhu 36,5oC, nafas 24 kali/ menit

Mata
: CA -, SI
Hidung : sekret -/Mulut
: T1-T1 tidak hipermis
Leher
: KGB tidak membesar
Pulmo
: tretraksi dada (-), suara nafas vesikuler, rh /-, wh -/Cor
: BJ I-II murni reguler
Abdomen : BU(+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema -, CRT <2

A : asthma bronchial
P : pasien dipulangkan

Inhalasi Salbutamol (0,1-0,15 mg/kg)

Cefixim syrup 2 x cth

6
5
4
9/9/2016
10/9/2016
11/9/2016
12/9/2016

3
2
1
0
batuk

pilek

sesak

retraksi dada

Definisi

mengi berulang dan/atau batuk persisten

dengan karakteristik sebagai berikut: timbul
secara episodik, cenderung pada malam
hari/dini hari (nokturnal), musiman, adanya
faktor pencetus diantaranya aktivitas fisis,
dan bersifat reversibel baik secara spontan
maupun dengan pengobatan, serta adanya
riwayat
asma
atau
atopi
lain
pada
pasien/keluarganya.

Patogenesis
Fase
sensitisasi

Degranulasi
sel mast

Histamin
leukotrien C4
(LTC4)
prostaglandin D2
(PGD2)
tromboksan A2
tryptase

IgE spesifik

Melekat di sel
mast dan
basofil

immediate
Rangsangan
asthma
alergen
reaction
serupa
spasme otot
bronkus
hipersekresi
kelenjar
Edema
peningkatan
permeabilitas
kapiler
akumulasi sel
eosinofil

Manifestasi klinis

Batuk kering berulang

Mengi
Sesak nafas
Gejala memburuk di malam hari dengan
inhalasi alergen
Keterbatasan aktivitas, mudah lelah
Riwayat atopi pada pasien atau keluarga

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan fungsi paru

spirometri

Pemeriksaan hiperreaktivitas saluran napas

Variabilitas PEF atau FEV1 15%

Kenaikan PEF atau FEV1 15% setelah inhalasi bronkodilator
Penurunan PEF atau FEV1 20% setelah provokasi bronkus

Histamin, metakolin, olahraga, udara dingin, salin hipertonik

Penilaian status alergi

Uji kulit (cara intradermal, uji tusuk (skin prick test/SPT), dan
uji gores (scratch test))
Pemeriksaan IgE spesifik (metode RAST (Radio Allergosorbent
Test), ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay))

Klasifikasi asma

Tatalaksana evaluasi klasifikasi

Kriteria asma terkontrol
Tidak ada gejala asma atau minimal
Tidak ada gejala asma malam
Tidak ada keterbatasan aktivitas
Nilai APE/VEP1 normal
Penggunaan obat pelega napas minimal
Tidak ada kunjungan ke UGD
Klasifikasi
Asma terkontrol total: bila semua kriteria asma terkontrol
dipenuhi
Asma terkontrol sebagian: bila terdapat 3 kriteria asma
terkontrol
Asma tak terkontrol: bila kriteria asma terkontrol tidak
mencapai 3 buah

Alur tatalaksana
Anak 5 tahun

Anak > 5 tahun

Langkah I

Inhalasi SABA ( short

acting -agonis )

Inhalasi SABA ( short

acting -agonis )*

Langkah II

Inhalasi kortikosteroid Inhalasi kortikosteroid

( dosis rendah) +
( dosis rendah) +
SABA
SABA

Langkah III

Inhalasi kortikosteroid Inhalasi kortikosteroid

(dosis medium) +
( dosis rendah ) +
SABA
Long acting -agonis
Atau
(LABA)**
Inhalasi kortikosteroid
( dosis rendah) +
Ket:
Leukotriene modifier (oral)
* tidak diberikan > 3-4 kali/ hari
** tidak direkomendasikan untuk anak usia 6-11 tahun

Alur tatalaksana
Langkah IV

Langkah V

Anak 5 tahun

Anak > 5 tahun

Lanjutkan terapi

Inhalasi kortikosteroid
( dosis mediumtinggi) + LABA
Atau
Inhalasi kortikosteroid
( dosis rendah )+
formoterol*
Terapi langkah IV +
Tiotropium bromida
Kortikosteroid oral
( dosis terendah )
Anti IgE

et:
Terapi maintenance gunakan Budesonide atau Beklometason

Tatalaksana - saat serangan

Di rumah
Inhalasi -agonis kerja cepat 2 kali selang 20 menit
Di klinik/ UGD
Nebul -agonis ( salbutamol 0,1-0,15 mg/kg, dosis max
5mg/ kali ) kerja cepat NaCl 0,9% ( 2 kali selang 20 menit )
+ antikolinergik ( ipratropium bromida 0,1 ml/ kg)
Serangan asma ringan
Nebulisasi 1 kali => observasi 1 jam => gejala berkurang =>
pulang => -agonis inhalasi saat serangan + kontrol 3 hari
Gejala timbul => terapi asma sedang

Tatalaksana saat serangan

Serangan asma sedang
Nebulisasi -agonis + kortikosteroid (budesonide) dosis
rendah => observasi RRS
Tatalaksana RRS
Observasi 8-12 jam => klinis membaik => pulang & agonis inhalasi + kortikosteroid dosis rendah tiap 4 jam &
kontrol 3 hari
Klinis tidak respon => rawat inap

Tatalaksana saat serangan

Serangan asma berat
Nebulisasi -agonis + kortikosteroid dosis rendah =>
tidak membaik => -agonis + kortikosteroid dosis medium
O2 (2-4 L/ menit)
Tatalaksana rawat inap
O2 diteruskan
Dehidrasi & asidosis => cairan intravena
Nebul -agonis + antikolinergik + O2 ( tiap 2 jam ) setelah
6 kali tiap 4-6 jam

Tatalaksana-saat serangan
Tatalaksana rawat inap
Jika membaik => nebul tiap 6 jam/ 24 jam
Pasien stabil 24 jam => pulang dengan agonis + kortikosteroid dosis medium ( inhalasi )

Tatalaksana jangka panjang

Asma episodik jarang

-agonis inhalasi
-agonis oral

* -agonis > 3kali/ minggu, serangan sedang-berat > 1x/

bulan => terapi asma episodik sering

Tatalaksana jangka panjang

Asma episodik sering

Kortikosteroid inhalasi (Budesonide)

< 12 tahun : 100-200 g/ hari
12 tahun : 200-400 g/ hari
Selama 8-12 minggu => evaluasi

Asma persisten

Budesonide
< 12 tahun: 200-400 g/hari
12 tahun: 400-600 g/hari
atau

Budesonide dosis rendah + LABA ( formoterol ) => Symbicort

( DPI)
Evaluasi 8-12 minggu

Diagnosis banding
1. Bronkiolitis
Def: penyakit obstruktif akibat inflamasi akut
pada saluran nafas kecil (Bronkiolus), terjadi
pada anak berusia kurang dari 2 tahun
dengan insiden tertinggi sekitar usia 6 bulan
Patofisiologi
Infeksi
Virus
Bakteri
Parainflue
nza

edema,
penimbunan
lendir serta
debris- debris
seluler

Pertukaran
gas
terganggu

Diagnosis banding
I.Bronkiolitis

Manifestasi klinis

batuk pilek beberapa hari

kenaikan suhu atau hanya subfebris
sesak nafas
pernafasan dangkal dan cepat

Pemeriksaan fisik

pernafasan cuping hidung

retraksi interkostal dan suprasternal
Anak gelisah dan sianotik
perkusi hipersonor
ekspirasi memenjang disertai dengan mengi (Wheezing)
Ronchi nyaring halus (akhir ekpirasi/ permulaan ekpirasi)

Diagnosis banding
I. Bronkiolitis

Pemeriksaan penunjang
Rontgen thorax: hipererasi dan diameter antero
posterior membesar pada foto lateral, bercak
( atelektasis, radang )
Laboratorium

gambaran darah tepi dalam batas normal, kimia

darah menunjukkan gambaran asidosis respiratorik
maupun metabolik

Diagnosis banding
I.
.

Bronkiolitis
Tatalaksana

Oksigen 1 2 L / menit
IVFD dextrose 10 %; Na Cl 0,9 % = 3 : 1 + KCl 10 mq / 500 ml cairan
Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral
bertahap melalui selang nasogastrik dengan feading drip.
Jika sekresi lendir berlebih dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transpor mukosilier.
Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :

a. Untuk kasus bronkiolitis community base :

1) Ampicillin 100 mg / Kg BB / hari dalam 4 hari pemberian.
2) Chloramfenikol 75 mg / Kg BB / hari dalam 4 kali pemberian
b. Untuk kasus bronkiolitis hospital base :
1) Cefotaxim 100 mg / Kg BB / hari dalam 2 hari pemberian.
2) Amikasin 10 - 15 mg / Kg BB / hari dalam 2 kali pemberian

Diagnosis banding
II. Tuberkulosis paru
Manifestasi klinis

Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat

disertai dengan darah)
Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung
lama, biasanya dirasakan malam hari disertai
keringat malam. Kadang-kadang serangan demam
seperti influenza dan bersifat hilang timbul
Penurunan nafsu makan dan berat badan
Perasaan tidak enak (malaise), lemah

Diagnosis banding
II. Tuberkulosis paru
Diagnosis

Diagnosis banding
II. Tuberkulosis paru
Diagnosis

Pemeriksaan penunjang

Darah lengkap
Rontgen thorax
Uji tuberkulin

Diagnosis banding
II. Tuberkulosis paru
Tatalaksana
obat

dosis

aktivitas

Efek samping

rifampicin

10 -15 mg/kg
BB/hari

Bakterisidal
Ektra dan
intraseluler

Hepatotoksik
Hipersensitivita
s Nausea

INH

10 20
mg/kgBB/hari

Bakterisidal
Ektra dan
intraseluler

Hepatotoksik
Neuritis perifer

Pyrazinamide

30 35
mg/kgBB/hari

Bakterisidal
intraseluler

Hiperurisemia
hepatotoksik

Sterptomisin

30 35
mg/kgBB/hari
(IM)

Bakterisidal
ekstraseluler

Gangguan
keseimbangan
pendengaran

Ethambutol

1525mg/kg/hari

bakteriostatik

Neuritis optika

Diagnosis banding
III. Pneumonia
Def: Infeksi akut yang mengenai jaringan
paru-paru (alveoli), nanah dan cairan mengisi
alveoli sehingga sulit menyerap oksigen
Manifestasi klinis

Demam
Batuk dan pilek
Sesak nafas
Tarikan dinding dada
Sianosis

Diagnosis banding
III. Pneumonia
Pemeriksaan fisik

Nafas cepat
Retraksi dada
Stridor, wheezing

Pemeriksaan penunjang

Biakan aspirat paru

Pemeriksaan spesimen darah
Ronthen thorax

Diagnosis banding
III. Pneumonia
Tatalaksana

Diagnosis banding
III. Pneumonia
Tatalaksana

Diagnosis banding
IV. Bronkitis akut
Bronkitis akut virus
Manifestasi klinis

Batuk kering ( 3-4 hari setelah rinitis/ faringitis ) =>

batuk produktif
Muntah saat batuk keras
Umumnya 10-14 hari
Auskultasi

Awal : tidak khas

Lanjut : rhonki, wheezing, suara nafas berat dan kasar

Radiologis

: N/ corakan bronkial meningkat

Terapi: suportif

Diagnosis banding
IV. Bronkitis akut
Bronkitis akut bakteri
Etiologi

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae

Bordetella pertussis

Std. kataral: gejala infeksi respiratori atas ( rinitis,

konjungtivitis, demam sedang, batuk )
Std. paroksismal: batuk kuat berturut dalam 1 ekspirasi
yang diikuti usaha keras untuk inspirasi ( whoop ),
muntah pasca batuk
Mukus kental dan lengket

Diagnosis banding
Manifestasi
klinis

Bronkioliti
s

Bronkitis

Pneumonia TBC paru

Ba-pil
Demam
1-2 hari
Batuk +
sesak
Sianosis
Merintih
Nafas
berbunyi
Muntah
pasca batuk
Penurunan
nafsu
makan
PF:
takipnea,
takikardi,
suhu >

Batuk
kering stlh
3-4 hari
rinitis dan
faringitis =>
batuk
produktif
Muntah
saat batuk
Nyeri dada

Demam
Sakit
kepala
Kel. GI
(mual,
muntah,
diare)
Batuk
Sesak nafas
Retraksi
dada
Takipnea
PCH
Merintih
Sianosis

Batuk > 3
minggu
Demam
subfebris >
2 minggu
BB tetap
atau
menurun
Malaise,
lemas