TEXT BOOK READING

PERBANDINGAN EFIKASI DAN KEAMANAN PENGGUNAAN

ANTARA DOPAMIN DAN NOREPINEFRIN PADA
TATALAKSANA SYOK SEPSIS

Pembimbing :
dr. Hartawan, Sp.An
Disusun oleh :
Anggun Chairunnisa CP
Dina Ikrama Putri
Seffia Riandini

PENDAHULUAN
Syok sepsis menjadi salah satu penyebab yang
signifikan atas angka morbiditas dan mortalitas
pada pasien meskipun penggunaan antibiotik
spektrum luas, penanganan intensive care unit
(ICU) terbaru, dan penanganan syok khusus
sudah dilakukan
Setelah resusitasi cairan diberikan, penggunaan
vasopresor untuk mencapai dan menjaga tekanan
darah secara adekuat dan perfusi organ akan
menunjang keberhasilan hemodinamik
Saat ini, pemilihan agen vasopresor yang optimal
untuk pasien dengan syok sepsis masih menjadi
kontroversi

Pada tahun 2004, Society of Critical Care Medicine

mempublikasikan konsensus mengenai langkah-langkah
penanganan hemodinamik pada syok sepsis. Konsensus
tersebut merekomendasikan pemberian dopamin (DA) atau
norepinefrin (NE)
Pada tahun 2008, Surviving Sepsis Campaign mempublikasikan
bahwa DA dan NE keduanya sama-sama efektif sebagai terapi
lini pertama sebagai vasopresor pada syok sepsis
Dopamin dan NE telah menjadi obat yang umum digunakan
sebagai vasopresor awal di Amerika Serikat. Uji objektif ini
yaitu untuk menentukan apakah ada efikasi atau keuntungan
keamanan dalam penggunaan DA dibandingkan NE sebagai
vasopresor awal pada pasien dengan syok sepsis. Variabel hasil
luaran primer yang ditentukan adalah mortalitas selama 28
hari diantara 2 penanganan obat yang berbeda

METODE DAN ALAT

Penelitian ini merupakan uji perbandingan yang
bersifatsingle-center,
prospektif,
protocolcontrolled,open-label antara penggunaan DA
dengan NE sebagai vasopresor awal pada pasien
dewasa dengan syok sepsis
Penelitian
ini berlangsung dari tanggal 1
September 2003 hingga 30 Juni 2008 di Rush
University Medical center
Semua subjek pasien yang diteliti ditangani di 14
bed ICU Rush University Medical Center

Randomisasi dilakukan berdasarkan pada waktu

kedatangan pasien masuk RS apakah pada tanggal ganjil
atau genap. Sebagai contoh, bila pasien datang pada hari
ketiga di bulan tersebut, maka pasien tersebut akan
masuk ke kelompok DA, dan apabila mereka datang pada
hari keempat maka pasien akan masuk ke kelompok NE
Pasien
dengan curiga atau terbukti syok sepsis
diresusitasi terlebih dahulu menggunakan kristaloid
atau koloid untuk mencapai CVP 8 mmHg. Bila pasien
tetap dengan MAP kurang dari 60 mmHg atau tekanan
darah sistolik kurang dari 90 mmHg setelah dilakukan
resusitasi cairan adekuat, maka pasien merupakan
kandidat untuk menerima terapi vasopresor pada
penelitian ini.

Semua pasien dimonitor melalui elektroda

elektrokardiogram dan sistem Solar 7000/8000
yang akan memberi sinyal alarm bila terjadi
ritme kardiak abnormal. Pasien yang menjadi
subjek penelitian ini di follow up selama 28 hari
hingga pasien diperbolekan pulang dari rumah
sakit atau meninggal dunia

ANALISIS STATISTIK
Variabel keluaran primer dari penelitian ini adalah kelangsungan
hidup selama 28 hari
Variabel paparan adalah apakah pasien menerima terapi DA atau
NE untuk kestabilan hemodinamik selama penanganan syok sepsis
evaluasi statistik dilakukan menggunakan analisis intention-to-treat
Hasil keluaran primer ini dibandingkan menggunakan uji chi-square
Hasil keluaran sekunder berupa lama perawatan di ICU dan di
rumah sakit serta skor SOFA (ukuran kegagalan/disfungsi organ)
dianalisis menggunakan uji t
Perkembangan
terjadinya aritmia dibandingkan pada kedua
kelompok menggunakan uji chi-square
Semua analisis statistik dilakukan menggunakan software SPSS
(v15; Chicago, III) dan signifikansi statistik diambil bila nilai P
0,05

HASIL
Total 252 pasien syok sepsis berada dalam penelitian
berjangka 5 tahun periode
Karakteristik dasar pada saat pemilihan sampel disesuaikan
dengan demografi pasien, derajat penyakit (skor APACHE II)
kegagalan atau disfungsi multiorgan (skor SOFA), penyakit
imunosupresif (seperti kanker) dan beberapa infeksi bakteri
(gram positif dan gram negatif)
Mortalitas keseluruhan dari syok sepsis yaitu 47% (118/252)
Angka mortalitas pada pasien yang mendapatkan terapi DA
sebagai vasopresor awal adalah 50 % (67/134) dibandingkan
dengan NE 43 % (51/118)
Pentingnya,
terdapat perbedaan yang signifikan pada
kejadian aritmia diantara dua pengobatan vasopresor
Insidensi aritmia pada kelompok DA sebsar 38% (51/134)
dibandingkan dengan NE 11,8 % (14/118)

DISKUSI
Penelitian ini dirancang untuk mengevaluasi
efikasi dan keamanan dari NE dan DA dalam
pengobatan orang dewasa dengan cairan
resusitasi syok sepsis
Tidak ada perbedaan yang diamati pada poin
akhir primer, tingkat kematian 28 hari
Meskipun kesamaan dalam kelangsungan hidup
secara keseluruhan, NE tampaknya menjadi
agen yang lebih aman dibuktikan dengan
berkurangnya jumlah aritmia jantung

Perbedaan yang signifikan pada kejadian aritmia antara

kelompok pengobatan DA dan NE tidak begitu
menjadikan pertimbangan yang penting. Terjadinya
peningkatan sinus takikardia berlebihan, atrial fibrilasi,
dan
kontraksi
ventrikel
prematur
berpotensi
menimbulkan risiko tambahan untuk pasien kritis
dengan syok sepsis yang membutuhkan agen vasopressor
untuk mendukung hemodinamik pasien.
Meskipun peningkatan gangguan irama jantung yang
berhubungan dengan penggunaan DA tidak menyebabkan
peningkatan mortalitas, pengamatan ini menimbulkan
kekhawatiran atas penggunaan agen ini secara terus
menerus ketika ada vasopressor alternatif lainnya yang
tampaknya tidak menimbulkan risiko yang sama

KESIMPULAN
Hasil dari penelitian ini pada pasien micu
dengan syok septik menunjukkan tidak ada
manfaat kelangsungan hidup yang signifikan
selama 28 hari untuk NE dibandingkan dengan
DA sebagai vasopressor awal setelah volume
resusitasi yang memadai.
Temuan lebih banyak aritmia jantung yang
berhubungan dengan pemberian DA harus
menjadi perhatian dan perlu diadakan penelitian
lebih lanjut dan berhati-hati penggunaan DA
pada pasien dengan riwayat penyakit jantung
dan aritmia

CRITICAL APPRAISAL

ARE THE RESULT OF THIS INDIVIDUAL STUDY

VALID? YES

Was the assignment of patient to treatment

randomized? Yes
Was the randomized concealed ?No
Were the group similar at the start of the trial? Yes
Was the follow up of patient sufficiently long and
complete ? Yes
Were all patient analyzed in the group to which
they were randomized ? Yes
Were patient, clinicians and study personel kept
blind to treatment? No
Were group treated equally, apart from the
experimental therapy? Yes

In clinical practice, there may be advantages to

choosing one vasopressor over another. The
results of this study of MICU patients with septic
shock demonstrated no significant 28-day
survival benefit for NE compared with DA as the
initial vasopressor after adequate volume
resuscitation.
However,
the
finding
of
significantly more cardiac arrhythmias associated
with DA administration is concerning and should
prompt further study and caution when DA is
used in patients with a history of cardiac disease
or arrhythmia

ARE THE VALID RESULTS OF THIS INDIVIDUAL STUDY IMPORTANT?

ARE THE VALID IMPORTANT RESULTS OF THIS

INDIVIDUAL STUDY APPLICABLE TO OUR PATIENT?

Is our patient so different from those in the study that

its results cannot apply? No. The baseline
characteristics are similar.
Is the treatment feasible in our setting? Yes.
What our patients potential benefits and harms from
the therapy? The potential benefits and harms will
similiar as this study group
What are our patients values and expectations of both
the outcome we are trying to prevent and the
treatment we are offering?
NE is more benefit compared to DA, meanwhile DA
DA administration is concerning and should prompt
further study and caution when DA is used in patients
with a history of cardiac disease or arrhythmia.

TERIMA KASIH