CASE EXAMINATION

SINUSITIS

EVA HANIFAH

SMF Bagian THT

RS Al-Islam Bandung
P3D Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Bandung

Identitas pasien

Nama
: Ny E
Umur
: 28 tahun
Pekerjaan : pegawai swasta /pekerja
salon
Alamat
: Jl arjasari
Status
: menikah
Pendidikan terakhir : SMA

Anamnesa
Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan hidung tersumbat
Sejak 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh
lubang hidung kiri terasa tersumbat pada posisi
berbaring, keluhan ini berubah sesuai posisi.
Keluhan pasien disertai dengan mencium bau
busuk.

Pasien mengeluhkan sering mengeluarkan ingus sejak 1 tahun

yang lalu, keluhan dirasakan semakin meburuk, keluhan pasien
dirasakan hilang timbul disertai hidung meler, gatal-gatal pada
hidung, bersin.
Pasien mengatakan keluhan semakin memburuk ketika sedang
sujud atau adanya perubahan posisi dan juga dipengaruhi
cuaca dingin, pasien mengatakan ingusnya berwarna bening
.

 Selain pasien mengeluh sering ingusan pasien juga

mengatakan sering mengeluhkan nyeri di bagian
bawah dari mata, nyerinya seperti ditekan, nyeri di
pipi hanya dirasakan beberapa kali, tidak ada nyeri
pada dahi.
Pasien mengatakan jika pasien tidak merasakan
adanya rasa penuh pada wajah.
Pasien mengatakan tidak adanya demam

 Pasien mengatakan jika pasien sering terkena

batuk-pilek selain itu juga pasien mengeluhkan
nyeri telinga dan juga
Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri gigi
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
yang sama ataupun riwayat alergi.

1. Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
2. Kesadaran
: Kompos mentis
3. Tanda Vital
TD
: 120/ 80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: Afebris

4.

5.

Kepala
Wajah
: Simetris
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pupil
: Bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Hidung
: LIHAT STATUS LOKALIS
Telinga
: LIHAT STATUS LOKALIS
Mulut
: LIHAT STATUS LOKALIS
Faring
: LIHAT STATUS LOKALIS
Leher
KGB
: tidak teraba pembesaran
Kelenjar Tiroid
: tidak teraba pembesaran
JVP
: Tidak meningkat
Retraksi suprasternal (-)
8

6. Thorax
Paru
Tidak dilakukan pemeriksaan
Jantung
Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Abdomen
Tidak dilakukan pemeriksaan
8. Ekstremitas
Tidak dilakukan pemeriksaan

Status lokalis telinga

Bagian
Preaurikula

Kelainan
Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan

AD
-

AS
-

Aurikula

Kongenital
Radang
Tumor
Trauma

Retroaurikula

Edema
Hiperemis
Nyeri tekan
Radang
Tumor
Sikatriks

CAE

Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa

Membrana
Timpani

Warna
Intak
Refleks cahaya

Tenang
+ (sedikit)
-

Tenang
+(sedikit)
-

Putih keabuan
Intak
+

Putih keabuan
Intak
+

Status lokalis hidung

Pemeriksaan

Nasal
Dextra

Sinistra

Keadaan Luar

Bentuk & ukuran

Dalam batas normal

Rhinoskopi
Anterior

Mukosa
Sekret
Concha
Septum
Polip/tumor
Pasase udara

Edem, hiperemis
Purulent
Hipertrofi
Tidak deviasi
Tidak ada
+

Dalam batas
normal
Edem, hiperemis
Purulent
Hipertrofi
Tidak deviasi
Tidak ada
+

Rhinoskopi
Posterior

Mukosa
Koana
Sekret
Polip

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Status lokalis : oral cavity

Bagian
Mulut

Kelainan
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Halitosis

Tonsil

Mukosa
Besar
Kripta
Detritus

Faring

Mukosa
Post nasal drip

Keterangan
Tenang
Bersih, basah, gerakan normal
ke segala arah
Tenang, simetris
Caries (+) molar II dextra atas
Simetris
(-)
Tenang
T1 T1
-/Tidak dilakukan
-

Pemeriksaan sinus paranasal

Inspeksi:
Pada inspeksi sinus frontalis tidak membengkak
Sinus maksilaris tidak membengkak
Palpasi:
terdapat nyeri tekan pada sinus maksilaris
sinistra

Maxillofacial
Bentuk : simetris
Nyeri tekan (+) pada sinus maksilaris sinistra
Leher
KGB: tidak teraba membesar; pembesaran thyroid
()
Massa: (-)

Resume

Ny E, 28 tahun
hidung tersumbat 1 minggu yang lalu,
disertai dengan mencium bau busuk.
Rhinorhe 1 tahun yang lalu, hilang timbul disertai hidung
meler, gatal-gatal pada hidung, bersin.
sekret berwarna bening,

nyeri di bagian bawah dari mata dan nyeri di pipi

pasien mengeluhkan nyeri telinga
sering terkena batuk-pilek.

Resume cont
PEMERIKSAAN FISIK
TTV
: dbn
General
: dbn
Status lokalis telinga : serumen dextra (+) sinistra(+)
Status lokalis hidung :
Dextra : mukosa : Edem, hiperemis
Sekret purulent
Konka hipertrofi
Sinistra: mukosa : Edem, hiperemis
Sekret purulent
Konka hipertrofi
Status oral cavity
:
Gigi geligi : Caries (+) molar II sinistra atas

Diagnosa Banding

Sinusitis maksilaris subakut

sinistra e.c suspek rhinogen
Sinusitis maksilaris subakut
sinistra e.c. suspek dentogen

Usulan Pemeriksaan
Test transluminasi
Foto rontgen paranasal sinus: posisi Waters
Test Allergi: skin prick test

Diagnosa Kerja

Sinusitis maksilaris
subakut sinistra e.c
suspek rhinogen

Penatalaksanaan
Farmakologi:
Amoxycillin 3x500 mg selama 10-14 hari
Pseudoefedrin 2x60 mg selama 5 hari
Analgetik : Paracetamol 500mg 3x1 (prn)
Mukolotik
Non Farmakologi:
Istirahat yang cukup.
Menjaga hygienitas mulut dan gigi (terutama gigi atas)
Segera berobat apabila mengalami gangguan pada
gigi dan saluran pernapasan atas.
Bila dibutuhkan pembedahan

Prognosis
Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: ad Bonam
: ad Bonam
: dubia ad malam

Sekian

TERIMA KASIH