IDENTITAS PASIEN

Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
:
Agama
Alamat

Ny. S
38 thn
:
:
: Islam
:

Riwayat Medis
Diambil dari : autoanamnesis
Tanggal 14 November 2015 pkl 10.00
Pasien datang sendiri, tanpa rujukan.
Keluhan Utama
-benjolan pada anus
Keluhan Tambahan
-

RIWAYAT KELUHAN
SEKARANG
Pasien datang tanpa rujukan ke IGD RSUD KUDUS mengeluh ada
benjolan pada anus sejak ? tahun ini. Benjolan dirasakan semakin
lama semakin membesar. Awalnya pasien merasa benjolan seperti
sariawan, lalu membesar dan bs keluar sendiri namun pasien bs
memasukan kembali benjolannya. 2 tahun belakangan ini os
merasakan benjolannya membesar dan juga keluar dari lubang
duburnya dan tidak bisa kembali dengan sendiri maupun dibalikan
secara manual (dengan tangan).
Benjolannya tidak dirasakan nyeri tekan. Pasien mengaku pasien
tidak selalu buang air besar terdapat darah merah segar menetes
keluar dari duburnya. Tapi belakangan ini sering terlihat adanya
darah merah di fesesnya. Pasien mengaku pada saat membersihkan
duburnya setelah BAB dirasakan perih/nyeri. pasien mengaku
buang air besar lancar, sehari 2 kali dengan konsistensi kenyal dan
tidak pernah ada mules perut saat buang air besar.

 Pasien sudah mempunyai 2 anak. Anak pertama

sekarang berumur 12 tahun lahir spontan di bidan.
Anak ke2 pasien lahir 10 tahun lalu lahir spontan di
bidan. Pasien mengaku bidan mengatakan kepada
pasien bahwa pada saat mengejan anak ke2, di
dubur pasien tampak ada benjolan yang dikatakan
oleh bidan itu adalah hemoroid.
Pasien mengaku setiap hari mengkonsumsi
makanan yang berserat. Di menu makan selalu
ada sayur, tapi pasien mengaku jarang makan
buah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-)
Diabetes (-)
Asma (-)
Alergi terhadap obat obatan
tertentu (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pada tanggal 14 November 2015
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda tanda Vital
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu:

PEMERIKSAAN FISIK
Mata : conjunctiva anemic -/- ; sclera icteric -/ Thorax
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat relaksasi dan kontraksi,
tidak ada retraksi pernafasan
Palpasi : tidak teraba massa, fremitus kanan-kiri simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar vesikular di seluruh lapang paru,tidak
terdengar ronki dan wheezing

Jantung

Inspeksi : tidak tampak ictur cordis

Palpasi : pulsasi ictur cordis tidak teraba
Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).
Palpasi
: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar
dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) Normal
Punggung
Inspeksi : deviasi (-), sikatris (-), benjolan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi : nyeri ketok (-)
Ekstermitas : akral hangat, edema -/- ; -/-, CRT < 2 detik
Anus dan genitalia:
inspeksi: vulva vagina tak ada kelainan, anus terlihat
kemerahan,
benjolan, ulkus (-), ekskoriasi (+), fisura(-),
palpasi :

Anus dan genitalia:

inspeksi: vulva vagina tak ada
kelainan, anus terlihat kemerahan,
benjolan, ulkus (-), ekskoriasi (+),
fisura(-),
palpasi : perineal dan perianal tidak
ada benjolan. Tonus sfingter ani baik.
Pada anus teraba benjolan di jam 3.
sebesar 3 cm. Nyeri tekan (+). ST
darah (-) tinja (-)

PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Hematologi
Darah rutin

Hemoglobin
: 13.4 g/dL
Hematokrit : 39.9 %
Lekosit : 7.100 /uL
Trombosit : 338.000 /uL
Clotting time
: 500
Bleeding time
: 130
Gol. Darah : A
Rhesus : +/POS

Kimia
Ureum : 12.8
Creatinin : 0.7
Glukosa sewaktu : 72 mg/dL

DIAGNOSA
Hemoroid externa grade 4

TATALAKSANA
Hemorroidektomy
Makan berserat