TUTORIAL 1

SKENARIO A
solutio plasenta

Tutor : Prof. dr. Syakroni Daud, Sp.OG (K)

RiniAnadofani
70.2009.008
RantyAmeliaSeventina70.2009.014
AyuFitriani
70.2009.016
DiptaAnggara
70.2009.021
TaufiqPutera.T
70.2009.022
Mirawati
70.2009.023
YentiAgustina
70.2009.027
VeraIrawanda
70.2009.030
AyuSeptiaFatriani
70.2009.040
DidikAgusPrawira
70.2009.043

OUTLINES
Skenario

Klarifikasi

Istilah
Identifikasi Masalah
Analisis Masalah
Kerangka Konsep
Hipotesis

SKENARIO A

Ny. Cik Nayu, berusia 40 tahun, merasa hamil cukup bulan

dengan G6P4A1, datang ke Poliklinik kebidanan pada tanggal 20
Maret 2012 dengan keluhan perdarahan pervaginam berwarna
kehitaman dengan perut nyeri dan terasa tegang. Kejadian ini
baru dirasakan sejak 6 jam yang lalu dan perutnya sekarang
bertambah nyeri. HPHT 28 Juni 2011. Os memang jarang
memeriksakan kehamilannya, hanya sekali pada sebulan yang lalu
pada Bidan Puskesmas dan dikatakan semuanya baik. Sejak 12
tahun ini, Os menderita hipertensi khronis.
Pemeriksaan Fisik:

Keadaan umum: compos mentis, pre-syok

Tanda vital: N:80x/menit
TD: 100/60mmHg
RR:24x/menit
T:36,8oC

LANJUTAN....
Pemeriksaan Khusus:
Kepala: konjungtiva pucat, anemis
Thoraks: dalam batas normal
Abdomen: keras/kaku, sakit tekan (+)
Ekstremitas: edama (+)
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin: 8,2mg/dl
Trombosit:140.000/ml
COT (Clot Observation Test) > 10 menit
Fibrinogen: 200 mg%

Klarifikasi Istilah

G6P4A1 : Hamil ke 6, Partus 4 = melahirkan 4

kali, Abortus 1 kali = pengeluaran hasil
konsepsi < 20 minggu
Perdarahan pervaginam berwarna kehitaman :
keluarnya darah berwarna kehitaman (tampak
tidak segar) melalui vagina
Perut nyeri : rasa tidak nyaman pada perut
Perut terasa tegang : perut terasa kaku
Os (orang sakit) : pasien atau orang yang
menderita sakit
HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)
Hipertensi khronis : peningkatan tekanan darah
(sistol >140 & diastol > 100) dalam waktu 1
tahun

Pre-syok : gangguan metabolik dan hemodinamik

yang besar yang ditandai dengan kegagalan
sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi
yang adekuat pada organ-organ vital
Anemis : penurunan di bawah normal jumlah
eritrosit, banyaknya Hb atau volume SDM
Edema : pengumpulan cairan secara abnormal
dalam ruang jaringan interselular tubuh
COT (Clot Observation Test) : Test untuk
mengamati waktu pembekuan darah
Fibrinogen : faktor koagulasi (untuk pembekuan
darah)

Identifikasi Masalah
1.Ny. Cik Nayu, berusia 40 tahun, merasa hamil cukup
bulan dengan G6P4A1, datang ke Poliklinik kebidanan
pada tanggal 20 Maret 2012 dengan keluhan
perdarahan pervaginam berwarna kehitaman dengan
perut nyeri dan terasa tegang, kejadian ini baru
dirasakan sejak 6 jam yang lalu dan perutnya
sekarang bertambah nyeri. HPHT 28 Juni 2011.
2.Os memang jarang memeriksakan kehamilannya,
hanya sekali pada sebulan yang lalu pada Bidan
Puskesmas dan dikatakan semuanya baik.
3.Sejak 12 tahun ini, Os menderita hipertensi khronis.

4. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: pre-syok,

TD: 100/60mmHg
5. Pemeriksaan Khusus:
Kepala: konjungtiva pucat, anemis
Abdomen: keras/kaku, sakit tekan (+)
6. Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin: 8,2mg/dl
Trombosit:140.000/ml
COT (Clot Observation Test) > 10 menit
Fibrinogen: 200 mg%

Analisis Masalah dan Jawaban

1a. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem
reproduksi wanita?
Jawaban :

1b.Bagaimana fisiologi kehamilan?

Jawaban :
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional,
kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan
dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi
atau impalntasi. Bila dihitung dari fertilisasi hingga
lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam
kurun waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan
menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam
3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam
12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke 13
hingga ke 27) dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke
28 hingga ke 40).

1c.Apa makna G6P4A1?

Jawaban :
G (Gravida) : jumlah kehamilan
P (Paritas)
: jumlah kelahiran
A (Abortus)
: jumlah keguguran
G6P4A1
: Hamil keenam, 4 anak hidup yang
lahir aterm, satu kali abortus

1d.Bagaimana hubungan usia ibu (40 tahun) dengan

keluhan?
Jawaban :

Faktor usia sangat berpengaruh terhadap hipertensi

karena dengan bertambahnya umur maka semakin tinggi

mendapat resiko hipertensi. Insiden hipertensi makin meningkat
dengan meningkatnya usia. Ini sering disebabkan oleh perubahan
alamiah di dalam tubuh yang mempengaruhi jantung, pembuluh
darah dan hormon. Perubahan struktural dan fungsional pada
sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada
perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia.
Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas
jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos
pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan
distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta
dan
arteri
besar
berkurang
kemampuannya
dalam
mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung
(volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung
dan peningkatan tahanan perifer (Corwin, 2011).

1e. Apa saja penyebab perdarahan pervaginam pada saat

hamil?
Jawaban :

Perdarahan pervaginam adalah proses keluarnya darah melalui

vagina, kehamilan dengan perdarahan dibagi menjadi 3 trimester :

Trimester I : Perdarahan pada kehamilan muda pada kehamilan

1,2,3 bulan (sampai 12 minggu) yaitu abortus dan Kehamilan
Ektopik Terganggu (KET)
Trimester II : Perdarahan pada usia kehamilan 4,5,6 bulan (13-27
minggu)
Berupa mola hidatidosa (hamil anggur).
Trimester III : Perdarahan pada kehamilan lanjut pada usia
kehamilan 7,8,9 (28-42 minggu) berupa plasenta previa dan
solutio plasenta.
1f.Apa makna perdarahan pervaginam berwarna kehitaman?
Jawaban :

Makna perdarahan pervaginam berwarna kehitaman adalah

solusio plasenta.

1g.Bagaimana mekanisme perdarahan

pervaginam?
Jawaban :

Hipertensi kronis dan usia lanjut pada ibu proses

degenerasi akut pada salah satu atau cabanag arteriola
spirallis dan atau sinus-sinus dari vena marginallis
terjadi perdarahan pada desidua basalis pada saat
kehamilan hematom dalam desidua basallis
hematom semakin lama membesar plasenta terdesak
dan terlepas perdarahan pervaginam warna kehitaman
karena hematom sudah terjadi lama (vasokonstriksi tidak
mampu dan fibrinogen )

1h. Apa penyebab perut nyeri dan terasa

tegang?
Jawaban :
Penyebab perut nyeri dan terasa tegang karena
darah sudah infiltrasi ke dalam miometrium.

1i. Bagaimana mekanisme perut nyeri dan

terasa tegang?
Jawaban :

Perdarahan yang berlangsung terus menerus karena otot

uterus yang teregang oleh kehamilan sehingga tak mampu
berkontraksi lebih untuk menghentikan perdarahan
akibatnya hematoma retroplasenta akan bertambah besar,
sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan
terlepas. Sebagian akan menyelundup di bawah selaput
ketuban keluar dari vagina atau menembus selaput
ketuban masuk ke dalam kantong ketuban, atau
mengadakan ekstravasasi berlangsung hebat, maka
seluruh permukaan uterus akan berbecak ungu atau biru,
disebut uterus couvlaire uterus terasa tegang dan perut
nyeri

1j. Apa makna keluhan ini sejak 6 jam lalu?

Jawaban :
Hematom
sudah semakin membesar dan
perdarahan semakin banyak hingga timbul efek
uterus cauveleri
1k.Mengapa perut bertambah nyeri sejak 6 jam
lalu?
Jawaban :
Perdarahan ekstravasasi darah di myometrium
merangsang saraf dinding uterus adalah
autonom, uterus dipengaruh serat-serat saraf
sympathis maupun parasympathis yang menuju
ke ganglion cervicale dari Frankenhauser yang
terletak dipangkal ligamen sacro uterium perut
bertambah nyeri

2a. Bagaimana menentukan umur kehamilan dengan

HPHT?
Jawaban :

Rumus Neagele=tanggal(+7)bulan(-3) tahun(+1)

2b.Kapan ibu hamil sebaiknya melakukan

pemeriksaan kehamilan dan apa yang diperiksa?
Jawaban :

Pemeriksaan kehamilan atau ante natal care (ANC) sangat

disarankan bagi para ibu hamil untuk memonitor
kesehatan ibu dan janin dalam kandungan.
Pemeriksaan kehamilan adalah serangkaian pemeriksaan
yang dilakukan secara berkala dari awal kehamilan hingga
proses persalinan untuk memonitor kesehatan ibu dan
janin agar tercapai kehamilan yang optimal dilakukan
pada trimester 1, trimester 2, trimester 3

2c.Bagaimana perkembangan janin normal?

Jawaban :

2d.Berapa usia kehamilan sekarang (20 Maret 2012)?

Jawaban :
Jika HPHT anda adalah 28 juni 2011, maka:
28 -06 11
+ - +
7 3 1
4 - 4 -12 (ini tanggal HPL)

3.aBagaimana hubungan hipertensi dengan

perdarahan yang dialami?
Jawaban :

Hipertensi khronis dapat mengakibatkan kerusakan pembuluh darah

sehingga memacu terjadinya perdarahan pada desidua basallis pada
saat kehamilan karena proses degenerasi akut pada salah satu atau
cabanag arteriola spirallis dan atau sinus-sinus dari vena marginallis.

4.a Bagaimana interpretasi dan mekanisme keadaan

umum : pre-syok dan TD: 100/60mmHg?
Jawaban :

Keadaan umum: pre-syok : abnormal, karena telah terjadinya

gangguan hemodinamik
TD: 100/60mmHg : Hipotensi, karena telah terjadi penurunan tekanan
darah yang diakibatkam karena perdarahan pervaginam yang dialami .

4.b Mengapa Os mengalami hipertensi khronis (12

tahun) namun sekarang TD 100/60mmHg?
Jawaban :

Hipertensi
khronik
menyebabkan
peningkatan
tekanan perifer dan tekanan darag di organ termasuk
uterus, saat terjadi perdarahan pada uterus darah
akan semakin cepat keluar dan lebih cepat berkurang
sehingga pasien akan mengalami perdarahan yang
lebih banyak dan lebih cepat. Jika perdarahan banyak
maka akan mengurangi volume darah di dalam tubuh
yang menimbulkan tekanan darah atau hipotensi
(100/60 mmHg).

5.aBagaimana

interpretasi

dan

mekanisme

pemeriksaan khusus: kepala: konjungtiva pucat,

anemis dan abdomen: keras/kaku, sakit tekan (+)?
Jawaban :

Kepala: konjungtiva pucat, anemis : abnormal, akibat

perdarahan pervaginam sehingga darah banyak yang
keluar yang menyebabkan penurunan Hb anemia
Abdomen: keras/kaku, sakit tekan (+) : abnormal,
disebabkan karena darah sudah infiltrasi ke dalam
miometrium uterus couvlaire uterus terasa
tegang dan perut nyeri

6.aBagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan

laboratorium : Darah rutin: 8,2mg/dl, Trombosit:
140.000/ml, COT (Clot Observation Test) > 10 menit,
Fibrinogen: 200 mg% ?
Jawaban :
Interpretasi :

Darah rutin: 8,2mg/dl = anemia (Normal : 11 15mg/dl)

Anemia sedang : 5 8,5 mg/dl

Anemia berat : < 5 mg/dl

Trombosit:140.000/ml = abnormal (Normal : 150.000

450.000/ml)
COT (Clot Observation Test) > 10 menit = abnormal (Normal : < 6
menit)
Fibrinogen: 200 mg% = abnormal (Normal : 450mg%)

Mekanisme :

Peningkatan volume darah pada minggu ke 6 - 8, mencapai

puncaknya sampai minggu ke 32 -34 (saat kehamilan)
Hipertensi khronis perdarahan pervaginam darah banyak
yang keluar volume darah dalam tubuh anemia

Hematoma retroplasenta mengakibatkan pelepasan

tromboplastin ke dalam peredaran darah apabila pelepasan
tromboplastin cukup banyak menyebabkan terjadinya
pembekuan darah intravaskular yang luas (diseminated
intravaskular coagulation) semakin menguras persediaan
fibrinogen dan faktor pembekuan lain terjadi kekurangan
fibrinogen dalam darah kadar fibrinogen (trombosit &
gangguan faktor pembekuan darah / memanjangnya waktu
pembekuan darah)

6.b Apa penyebab anemia pada ibu hamil?

Jawaban :

Perdarahan : akut atau kronis

Hemolisis kongenital atau herediter :

Kelainan membran sel darah merah

Kelainan enzim glikolitik (def G6PD); kelainan non-glikolitik (def

ATPase, def glutathion reductase)

Hb-patie

Hemolisis didapat :

Kelainan imunologik; didapat atau autoimun

Infeksi: bakteri, virus, parasit

Penyakit sistemik; hipersplenisme

Fisik : luka bakar, katup corbuatan

Kelainan produksi sel darah merah di sum-sum tulang

6.c Bagaimana cara pemeriksaan COT?

Jawaban :

Kira-kira 5 ml darah ibu dimasukkan ke dalam tabung reaksi berukuran 15 ml,

kemudian digoyang perlahan-lahan setiap semenit sekali. Apabila dalam 6 menit
tidak terjadi bekuan, ataupun terjadi bekuan tapi bentuknya tidak padat dan
mencair 1 jam kemudian, hal itu menunjukkan adanya kelainan pembekuan darah.
Besar bekuannya abormal bila hanya menempati kurang dari 35-45% dari volume
darah semula, dan kemantapannya abnormal apabila bekuannya tidak tahan
kocokan beberapa kali setelah setengah jam.
Waktu pembekuan seperti diperiksa pengamatan pembekuan darah itu
menunjukkan kira-kira kadar fibrinogen darahnya. Apabila waktu pembekuaannya
kurang dari 6 menit, kadar fibrinogen darahnya kira-kira lebih dari 150mg%.
Apabila waktu pembekuannya lebih dari 6 menit dan bekuannya kurang baik,
kadar fibrinogen darahnya kira-kira 100-150mg%. Apabila tidak terbentuk bekuan
dalam waktu 30 menit, kadar fibrinogen darahnya mungkin lebih rendah dari
100mg%.

7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini?

Jawaban :
Anamnesis

Identitas pasien : usia 40 tahun

Keluhan utama : perdarahan pervaginam berwarna kehitaman dengan perut nyeri
dan terasa tegang

Riwayat kehamilan : hamil cukup bulan dengan G6P4A1

Riwayat penyakit : hipertensi khronis

Pemeriksaan

fisik :

KU : pre-syok, TD; 100/60mmHg

Pemeriksaan

khusus :

Kepala: konjungtiva pucat, anemis

Abdomen: keras/kaku, sakit tekan (+)

Pemeriksaan

laboratorium :

Darah rutin: 8,2mg/dl

Trombosit:140.000/ml

COT (Clot Observation Test) > 10 menit

Fibrinogen: 200 mg%

8. Bagaimana diagnosis banding kasus ini?

Jawaban :

Solusio plasenta

Plasenta previa

9. Bagaimana pemeriksaan penunjang kasus ini?

Jawaban :

USG : untuk melihat janin masih hidup atau tidak, serta

melihat letak dan presentasi janin.

10. Bagaimana diagnosis kerja kasus ini?

Jawaban :

Solusio plasenta

11. Bagaimana epidemiologi dan etiologi?

Jawaban :
Dalam kepusatakaan dilaporkan insidensi solusio plasenta 1 dalam 155
sampai 1 dalam 225 persalinan (yang berarti < 0,5 %) di negara-negara
Eropa untuk solusio plasenta yang tidak sampai mematikan janin. Untuk
solusio yang lebih berat sampai mematikan janin insidensinya lebih
rendah 1 dalam 830 persalinan (1974-1989) dan turun mematikan janin.

ETIOLOGI

Etiologi belum diketahui namun ada beberapa resiko yang

berpengaruh yaitu

Usia ibu dan paritas

Pernah solusio plasenta

Ketuban pecah preterm/korioamnionitis

Sindroma pre-eklampsia

Hipertensi kronik

Merokok + hipertensi kronik atau pre-eklampsia

Pecandu kokain

Mioma di belakang plasenta

Gangguan sistem pembekuan darah berupa singel-gene

mutation/tombofilia

Trauma abdomen dalam kehamilan

Plasenta sirkumvalata

12. Bagaimana cara mengatasi kasus ini ?

Jawab :

Apabila janin masih hidup dan cukup bulan, dan persalinan

pervaginam belum ada tanda-tanda, umumnya dipilih persalinan
melalui bedah sesar darurat (Emergency Caesarean Section).
Pada perdarahan yang cukup banyak segera lakukan resusitasi
dengan pemberian transfusi darah dan kristaloid yang cukup
diikuti persalinan yang dipercepat untuk mengendalikan
perdarahan dan menyelamatkan ibu serta diharapkan janin juda
bisa terselamatkan.
Bila janin sudah mati, maka dipilih persalinan pervaginam
kecuali ada perdarahn berat yang tidak teratasi denagn transfusi
darah yang banyak atau ada indikasi obstetrik lain yang
menghendaki persalinan dilakukan perabdominam.

13.Bila tidak diatasi dengan tuntas, apa yang

akan terjadi ?
Jawab :
Komplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin
bergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, usia
kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung
komplikasi yang terjadi berupa :
1.Syok perdarahan
2. gagal ginjal
3. kelainan pembekuan darah
4. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire)

14. Bagaimana prognosisnya ?

Jawab:
Dubia et Bonam
15. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk
kasus ini?
Jawab:
Tingkat kemampuan 2 :
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang
diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana dan X-ray). Dokter mampu
merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan
dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

16.Pandangan Islam
Jawab:
QS. Al-Mukmin : 67
Dia-lah yang menciptakan kamu dari tanah kemudian
dari setetes mani, sesudah itu dari segumpal darah,
kemudian dilahirkannya kamu sebagai seorang anak,
kemudian (kamu dibiarkan hidup) supaya kamu
sampai kepada masa (dewasa), kemudian (dibiarkan
kamu hidup lagi) sampai tua, di antara kamu ada yang
diwafatkan sebelum itu. (Kami perbuat demikian)
supaya kamu sampai kepada ajal yang ditentukan dan
supaya kamu memahami(nya).

HIPOTESIS
Ny. Cik Nayu 40
dengan keluhan
berwarna merah
nyeri dan tegang
plasenta

tahun, hamil 38 minggu

perdarahan pervaginam
kehitaman dengan perut
diduga menderita solusio

KERANGKA KONSEP
Hipertensikronis
Parietas
Usiatua

Degenerasiakutarteriola
spiralisdanatausinus-sinus
v.marginalis

Perdarahanpada
desiduabasalis

Hematomyangsemakinlama

semakinmembesar

Uterus
cauvelari

Ekstravasasi
miometrium
Plasenta
terdesakdan
terlepas

COTmemanjang

Fibrinogen
menurun

trombositopenia

Perdarahnpervaginam
warnakehitaman

anemia

Pre-syok

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham FG. 2006. Obsterti William. Jakarta :
EGC
Departemen Kesehatan RI. 2002. Asuhan Persalinan
Normal. Depkes RI, Jakarta
Dorland, W.A Newman, 2002, Kamus Kedokteran
Dorland edisi ke-29, Jakarta: EGC
Llewellyn JD. 2002. Dasar-dasar Obsterti dan
Ginekologi. Jakarta : EGC
Oxorn H. 2003. Patologi dan Fisiologi Persalinan.
Jakarta : Yayasan Essentia Medika
Prawirohardjo, Sarwono, 2011, Ilmu Kebidanan edisi
ke-4, Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo

TERIMA KASIH