KELENGKAPAN

DOKUMENTASI
DI IGD
TIM KEPERAWATAN

PENGERTIAN
Dokumentasi Keperawatan
Suatu dokumen atau catatan yang
berisi data tentang keadaan pasien
yang dilihat tidak saja dari tingkat
kesakitan akan tetapi juga dilihat
dari jenis, kualitas dan kuantitas
dari layanan yang telah diberikan
perawat
dalam
memenuhi
kebutuhan pasien (Ali, 2010).

TUJUAN
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Sebagai media untuk mendefinisikan fokus

keperawatan bagi klien dan kelompok.
Untuk membedakan tanggung gugat perawat
dengan anggota tim kesehatan lainnya.
Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi
terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
Sebagai data yang dibutuhkan secara
administratif dan legal formal.
Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan
professional.
Untuk memberikan data yang berguna dalam
bidang pendidikan dan penelitian

MANFAAT
1.
2.
3.
4.
5.

Aspek hukum
Kualitas pelayanan, komunikasi
Keuangan
Pendidikan
Penelitian

KAPAN MELAKUKAN DOKUMENTASI

TAMBAHAN
Dokumentasi yang perawat
lakukan banyak
2. Tempat untuk melakukan
pendokumentasian tidak cukup
3. Pasien berada lama di IGD atau
belum pasti dapat ruangan
(Rujuk)
1.

HASIL AUDIT
Pengkajian IGD
1. Keluhan utama adalah alasan pasien
masuk ke RS
2. Jam datang pasien adalah jam pada
saat melakukan TRIAGE, tulis kembali
untuk jam pada saat pengkajian.
3. Ceklis ruangan TRIAGE tidak ada
4. Pengkajian IGD lebih fokus ke ABC
contoh : Circulation Nadi tidak teraba
tetapi kualitas nadi kuat
5. Hasil Pemeriksaan antara perawat dan
dokter harus sama.

CONTOH DI CPPT
S:
- Instruksi dokter untuk pemberian
transfusi PRC 500 cc
O:
- Hasil TTV pasien, No seri Darah
dokumentasikan
A : Masalah keperawatan
P : Berikan transfusi PRC 500 cc
I : Memberikan tranfusi labu I 250 cc

BILA PASIEN PINDAH RUANGAN

S:
- Instruksi dokter untuk pindah
ruangan
O:
- Hasil TTV pasien, Ruangan ICU/PICU
sudah siap
A : Masalah keperawatan
P : Pindahkan pasien ke ruang
ICU/PICU

KESIMPULAN
1.

Penulisan dokumentasi di IGD bila

ada pasien yang di observasi
lama, Perawat di IGD harus
melakukan sbb :

Pengkajian IGD tetap harus diisi

Bila pengkajian IGD sudah tidak
cukup, boleh menggunakan DKI rawat
inap dan Kardek
Bila muncul diagnosa baru perawat
IGD membuat RENPRA dan
IMPLEMENTASI.

DAFTAR PUSTAKA
Ali,

Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta

Carpenito,

L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi

Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif.,
EGC. Jakarta.

Depkes,

R.I. 1997.Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan

Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

Hannah,

K. J.et al. 2009. Standardizing Nursing Information in

Canada for Inclusion in Electronic Health Record : C-HOBIC.
Journal of The American Medical Informatic Assotiation

Kristiina

Hyrinena, J. L., Kaija Saranto. 2010. Evaluation of

electronic nursing documentationNursing process model and
standardized terminologies as keys to visible and transparent
nursing.