Portofolio Kasus Bedah

Oleh : dr. Muhammad Taufiq H

Pembimbing : dr. Eko Nugroho

Rangkuman Hasil Pembelajaran

Portofolio
Subjektif :
Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang
lalu.
Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut
kanan bawah. Nyeri terasa semakin hebat sejak 1 hari ini.
Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak
menggigil, tidak terus menerus, dan tidak berkeringat.
Nafsu makan berkurang semenjak sakit.
Mual ada, muntah ada.
Riwayat sakit maag tidak ada.
BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.
BAK tidak ada kelainan.

 Objektif :
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran
: CMC
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 88x/menit
Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
Suhu
: 37,90 C

Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Kulit : Turgor kulit baik

 Thoraks
Paru

Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan

Palpasi
: Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi
: Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi
: Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra
ICS V
Perkusi
: Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak
ada

 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi
: Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan
(+) di titik
McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing
(+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler
(-),

Tidak teraba massa di perut kanan bawah

Perkusi
: Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Refilling capiller baik

 Laboratorium:
Tanggal 13 Juni 2016
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
GDS
Gol. Darah
Urinalisa :

Warna
Glukosa
Protein
Reduksi
Bilirubbin
Urobilin
Sedimen

: 15,1 gr/dl
: 17.400/mm 3
: 264.000/mm3
: 51, 6%
: 112 mg/dl
:A
: kuning agak keruh
: normal
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
: eritrosit (-), leukosit (+), silinder (-), kristal (-), sel epitel (-)

 Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada

kasus ini, dapat dilakukan penilaian Alvarado score:

Migration of pain
Anorexia
:1
Nausea/vomiting
RLQ tenderness
Rebound
:1
Elevated temperature
Leukocytosis
:2
Left shift
:Total points
:9

:1
:1
:2
:1

 DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut

TERAPI
IVFD Asering 30 tts/mnt
Inj Ondansentron amp IV
In Ranitidin 1 amp IV

RENCANA
Konsul Dokter Spesialis Bedah

Definisi
Appendisitis disebabkan karena adanya
obstruksi pada lumen appendiks vermiformis.
Penyebab sumbatan lumen yang paling
sering adalah fecalit
Diikuti hiperplasia jaringan limfoid submukosa
Faktor lain yang sangat berperan adalah
kuman dalam lumen appendiks.
E.coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Peptostrepcoccus, dll.

 Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks

akan menyerupai suatu kantong tertutup yang
disebut closed loop.
Di dalam lumen akan terjadi penumpukan
sekret appendiks perkembangbiakan
kuman-kuman reaksi peradangan dan
distensi appendiks aliran limfe, aliran vena
dan arteri, yang pada akhir proses
peradangan ini akan mengenai seluruh
dinding appendiks.

Patogenesis
Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan
appendiks, yang mengalami iritasi baru mukosa dari
appendiks keluhan nyeri semata hanya akibat
distensi dari appendiks
(stadium kataral atau akut fokal)

Jika reaksi peradangan telah sampai ke serosa disertai

adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke
dinding disebut appendisitis supurativa.
Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
mengalami gangren makan disebut appendisitis akut
stadium gangrenosa, yang jika tidak dilakukan
pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.

 Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa

terhenti pada stadium akut fokal menyisakan
jaringan parut dalam proses penyembuhannya
keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara
patologi stadium ini disebut appendisitis kronis.
Pada stadium supuratif gangrenosa atau
mikroperforasi proses pendindingan dari
appendiks yang meradang oleh omentum
(walling off) infiltrasi di kanan bawah yang
disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis
Gejala utama pada apendisitis akut
Nyeri abdomen.
Nyeri menetap di kuadran kanan bawah
Nyeri batuk ataupun berjalan kaki.
Vomitus
Diare
Demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu
antara 37,50 38,50C (bila suhu lebih tinggi,
diduga telah terjadi perforasi)

Pemeriksaan Fisik
Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran
kanan bawah atau titik Mc Burney.
Nyeri lepas muncul karena rangsangan peritoneum
Rebound tenderness (nyeri lepas tekan)
Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan
palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.
Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator untuk
mengetahui letak apendiks.
Pemeriksaan jumlah leukosit membantu
menegakkan diagnosis apendisitis akut.

Diagnosis
Keterangan:
0-4 : kemungkinan
Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis
Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar
Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita
Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk
diobservasi di rumah sakit, bila
skor >6 maka tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.

Penatalaksanaan
Puasakan
Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan
untuk mengurangi gejala.
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian
analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat
pemeriksaan fisik.
Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia
reproduksi.
Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala
sepsis dan yang membutuhkan Laparotomy