CASE REPORT SESION

MINALDI NURGONO
1210011017

Preseptor

: Alya Tursina, dr., Sp.S

SMF Ilmu Penyakit Saraf

Program Pendidikan Profesi Dokter
FK Unisba
RSAU dr. M Salamun
2016

KETERANGAN UMUM
Nama
: Ny i
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Alamat
: kp. Sangiang, Bandung.
Tgl Masuk RS
: 25 Januari 2015
Tgl pemeriksaan :26 Januari 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama : pusing berputar
Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluhkan adanya keluhan pusing
berputar yang terasa mendadak saat bangun tidur dipagi hari, pusing
berputar dirasa sekitar30 40 detik dalam setiap serangan dan bisa
terjadi sekitar 10-12x dalam sehari, pasien mengatakan pusing
berputar tidak dipengaruhi oleh aktivitas ataupun perubahan posisi.
Pasien menyangkal merasakan tubuhnya seperti melayang maupun
kepala terasa ringan dan tidak merasakan nyeri kepala.

Keluhan pusing berputar disertai dengan adanya lemah anggota

gerak bagian kiri baik tangan maupun kaki yang terasa semenjak 1
hari SMRS yang membuat pasien kesulitan untuk berjalan. Pasien
menyangkal adanya keluhan bicara menjadi rero dan menyangkal
adanya mulut menjadi mencong. Pasien juga menyangkal adanya
keluhan baal pada sisi tubuh dan mnyangkal adanya gangguan BAK
ataupun BAB.

Pasien menyangkal adanya gangguan penglihatan maupun

penglihatan ganda , menyangkal adanya keluhan sakit
telinga maupun telinga berdenging

pasien menyangkal memiliki riwayat trauma pada kepala,

menyangkal memiliki riwayat diabetes , menyangkal memiliki
riwayat hipertensi dan menyangkal memiliki riwayat stroke
ataupun gangguan jantung sebelumnya.

Untuk keluhan pasien saat ini , pasien belum pernah

melakukan pengobatan hingga akhirnya datang ke IGD Rs
AU

Dr.M.Salamun

mengganggu.

karena

keluhan

dirasakan

semakin

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital:
Keadaan umum

: Compos mentis

Tanda-tanda vital
tekanan darah : 110/60mmHg
nadi
respirasi
suhu

: 70 x/menit, Kuat, cukup, reguler

: 20 x/menit
: 36,6 oC

PEMERIKSAAN
INTERNA
Kepala
1.Tengkorak : Deformitas 2.Muka : Simetris,
3.Mata
Letak : Simetris
Palpebrae : T.A.K
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Anemis -. Injeksi konjungtiva -

4.Telinga : Sekret 5.Hidung : Sekret 6.Bibir : lembab

7.Gigi dan gusi:
Tidak ada kelainan

8. Lidah
Pergerakan : Deviasi
ke kiri (+)
Permukaan : kotor
Tremor : (-)

9. Rongga leher
Faring : mukosa
tenang
Tonsil : mukosa
tenang, T1-T1
KGB : tidak ada
pembesaran
JVP : tidak meningkat

Thoraks : simetris, retraksi ()

Pulmo : VBS ki=ka normal, wheezing(-),
ronchi(-)
Cor : Cardiomegali(-), S1&S2 Normal,
murmur(-), gallop(-)
Abdomen
: datar, lembut, NT(-), BU(+)
normal
Ekstremitas : akral hangat, ctr <2 detik

PEMERIKSAAN
NEUROLOGIK
Pemeriksaan umum
Kesadaran : cm
Tanda rangsangan meningen
KAKU KUDUK
: negatif
LASEQUE
:KANAN
KERNIG
: negatif
BRUDZINSKI I : negatif
BRUDZINSKI II : negatif
BRUDZINSKI III : negatif
BRUDZINSKI IV : negatif

negatif

KIRI negatif

Koordinasi

Berdiri (romberg)
Dengan mata terbuka : dalam batas normal
Dengan mata tertutup : dalam batas normal

Romberg yang dipertajam

Dengan mata terbuka : dalam batas normal
Dengan mata tertutup : cenderung jatuh ke sisi kiri
Tandem

: cenderung bergerak ke arah kiri

Koordinasi
Tes telunjuk-hidung : baik ( dalam batas normal)
Disdiadokokinesis: baik ( dalam batas normal)

Saraf Otak
I

: Olfaktori

II

: Optikus

: tak ada kelainan

Tajam Penglihatan : dextra 20/70 sinistra 20/100

Lapang Pandang

: tidak ada kelainan

III,IV,VI : Okulomotorik, Trochlear, Abdusens

Gerakan Bola Mata: Baik ke segala arah
Pupil Ukuran

: Bulat, sentral, reguler, isokor ukuran kurang lebih 3 mm

Refleks Cahaya Direct/Indirect : +/+

nistagmus spontan : -/V

: Trigeminus
Motorik

: Normal (Kanan/Kiri)

Sensoris:
Cabang oftalmik
Cabang maksilaris
Cabang mandibularis

: Normal (Kanan/Kiri)
: Normal (Kanan/Kiri)
: Normal (Kanan/Kiri)

VII : Fasialis
Nasolabial fold: Lebih turun di sisi kiri (hemiparese sisi kiri sentral)
Kerut dahi : Simetris (Kanan/Kiri)
Mata

: dapat menutup dan sama kuat

Sensoris 2/3 depan lidah : normal

VIII : Vestibulokoklear
Rinne : Normal
Weber : Normal
IX, X: Glosofaringeus, Vagus : Tidak ada gangguan suara, menelan, deviasi uvula, asimetris pallatum
molle
XI: Assessories
Sternocleidomastoid : Normal
Trapezius

: Normal

XII: Hipoglosus : tidak ada atrofi, fasikulasi

terdapat deviasi lidah ke kiri

MOTORIK
Ekstremitas

Kekuatan Otot

Tonus

Atrofi

5/4+

Normal

-/-

5/4+

Normal

-/-

Atas
Ekstremitas
Bawah

SENSORIK
Anggota badan atas
Batang tubuh
Anggota bawah badan

: Baik/Baik
: Baik
: Baik/Baik

REFLEKS
FISIOLOGI
R

BABINSKI

CHADDOCK

OPPENHEIM

GORDON

SCHAIFER

HOFFMANN
TROMNER

BISEP

TRISEP

PATELA
ACHILES
ABDOMEN
EPIGASTRIUM
PARAGASTRIUM
HIPOGASTRIUM
ANAL

N
N
N

N
N
N

Tidak
dilakukan

PATOLOGIS

PEMERIKSAAN
TAMBAHAN
Dix Hallpike :
Tidak Terdapat nistagmus

DIAGNOSA BANDING
Vertigo sentral e.c infark sistem vertebrobasilar
Vertigo sentral e.c insufisiensi vertebrobasilar

USULAN
PEMERIKSAAN
Hematologi rutin
vestibulometri
CT scan / MRI kepala
EEG

DIAGNOSA KERJA
Vertigo sentral e.c infark sistem vertebrobasilar

PENATALAKSANAAN
Non farmakologi
-Canalith Reposisi Treatment (CRP) ( Brand daroff )

farmakologi
Antikolinergik ( dimenhidrinat 3 x 50 gr/ hari)
Betahistine ( 3 x 8 mg / hari )
Lorazepam

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam

PEMBAHASAN
Vertigo
ialah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh
seperti rotasi (memutar) tanpa sensasi peputaran yang
sebenarnya, dapat sekelilingnya terasa berputar atau badan
yang berputar.

KESEIMBANGAN
TUBUH
Terdapat sistem yang mengelola keseimbangan tubuh yaitu :
sistem vestibular, sistem propioseptik, sistem optik , dan
cerebellum

EPIDEMIOLOGI
64 dari 100.000 orang dengan kecenderungan terjadi pada
wanita (64%).
Jenis Vertigo yang paling sering adalah Benign Positional
Paroxysmal Vertigo (BPPV) / (VERTIGO PERIFER)

ETIOLOGI
Penyebab umum vertigo antara lain :
Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
Obat-obatan : alkohol
Kelainan telinga endapan kalsium pada salah satu kanalis
semisirkularis didalam telinga bagian dalam yang
menyebabkan benign paroxysmal positional vertigo
Vertigo karena infeksi telinga bagian dalam, labirintis
Tumor
Trauma
Infark

PATOFISIOLOGI
Teori rangsang berlebihan (overstimulation).
Teori konflik sensorik
Teori neural mismatch
Teori otonomik
Teori neurohumoral
Teori Sinap


KLASIFIKASI VERTIGO
Vestibular
Vertigo vestibular dapat berasal dari kelainan di sentral
( batang otak dan serebelum) atau dibagian perifer (labirin
dan nervus vestibularis).

Non vestibular
Syncope
Disequilibrium

VERTIGO VESTIBULAR
Perifer :
Benign paroxismal positioning vertigo ( BPPV)
Vestibularis neuritis
Meniere disease
Neuroma akutikus
Labirinitis

Sentral :
-Vaskular
Insufisiensi vertebrobasiler
Infark sistem vertebrobasilar
( oklusi arteri serebelli posterior inferior (PICA)
( oklusi arteri serebelli anterioi inferior (AICA)
Infark cerebellum
Perdarahan cerebellum
Migren vertebrobasilar

-Epilepsi
-Tumor
Tumor ventrikel IV
Tumor cerebellum
-Trauma
-Multiple sclerosis

MANIFESTASI KLINIS
Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala
subjektif (symptoms) dan objektif (signs) dari gangguan alat
keseimbangan tubuh
Gejala subjektif
Pusing, rasa kepala ringan
Rasa terapung, terayun
Mual
Tinitus/penurunan pendengaran/ telinga seperti tersumbat.

Gejala objektif
Keringat dingin
Pucat
Muntah
Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan
Nistagmus

INFARK SISTEM
VERTEBROBASILAR
Penyebab vertigo paling sering di usia tua >50 th
Manifestasi klinis :
Onset mendadak ( saat tidak beraktivitas )
Gejala tidak dipengaruhi posisi
Adanya gangguan pada CN atau gangguan pada motorik
Nistagmus bisa horizontal , vertikal , rotatorik atau terkadang
tidak ada

DIAGNOSIS
Anamnesis
-menanyakan keluhan vertigo pasien, berupa persaan seperti
berputar dimana pasien merasa benda disekitarnya berputar
atau merasa dirinya berputar terhadap lingkungan.
-ditanyakan adanya keluhan lain yang menyertai vertigo
seperti, mual, muntah, nyeri kepala, tinitus, penurunan
pendengaran dan

Pemeriksaan fisik
-Pemeriksaan neurologi ( CN , motorik , sensorik )
-Pemeriksaan fungsi pendengaran
-Tes koordinasi
Uji Romberg
Tandem gait.
Uji Tunjuk Barang
Uji Dix Hallpike
Uji tes telunjuk hidung

Pemeriksaan Penunjang
-Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin, kimia darah
-Pemeriksaan Neurofisiologi : elektroensefalografi (EEG)
-Pemeriksaan Neuro-imaging : CT Scan kepala, MRI

PENATALAKSANAAN
Karena penyebab Vertigo beragam, sementara penderita
seringkali merasa sangat terganggu dengan keluhan vertigo
tersebut seringkali menggunakan pengobatan simptomatik.
Lamanya pengobatan bervariasi. Kabanyakan kasus terapi
dapat dihentikan setelah beberapa minggu.

Farmakoterapi simptomatis
-Antikolinergik ( dimenhidrinat 3 x 50 gr)
-Antagonis Kalsium ( flunarisin 3 x 5-10 mg)
-Fenotiazine ( chlorpromazine 3 x 25 mg)
-Histaminik ( betahistine 3x 8 mg)
-Pengobatan simptomatik otonom (mis. muntah)
( lorazepam )

Non farmakoterapi
-Canalith Reposisi Treatment (CRP) ( Brand daroff )
-Dietary Change (Pengaturan Pola Makan/
Perubahan Pola
makan)
-Lifestyle Change

PROGNOSIS
Pada kasus vertigo spesifik seperti BPPV Prognosis setelah
dilakukan CRP
(Canalith Repositioning Procedure)
biasanya bagus
Penyakit Meniere belum dapat disembuhkan dan bersifat
progresif, tapi tidak fatal dan banyak pilihan terapi untuk
mngobati gejalanya
Penyakit vertigo sentral umumnya baik bila ditangani secara
cepat dn tepat.