KASUS BESAR

SCHIZOFRENIA
PARANOID
WA ODE RACHMA PURNAMA

IDENTITAS PASIEN

No. RM pasien : 05.40.03

Masuk RS
: Senin, 15 Agustus
2016
Nama
: Ny. Sartini
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/ Tanggal lahir
: Kendari , 15 April 1973
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Warga Negara
: Indonesia
Suku Bangsa
: Bugis
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Nanga-nanga
No. Hp
: 082394788533
Dikirim Oleh
: Kemauan sendiri
Dokter yang Mengobati
: dr.Junuda RAF.,M.Kes.,Sp.KJ

LAPORAN PSIKIATRIK

Keluhan utama dan alasan MRSJ :

Cemas yang dirasa hampir setiap hari

KELUHAN DAN GEJALA

Pasien datang ke Poli Jiwa di temani oleh
pamannya dengan keluhan cemas yang dirasakan
hampir setiap hari. Keluhan dirasa sejak kurang
lebih 8 bulan terakhir, sejak pasien di diagnosis
menderita penyakit jantung oleh dokter spesialis
jantung. Pasien sering merasakan tangan dan kaki
terasa dingin dan berkeringat, tangan pasien juga
nampak tremor, kepala sebelah kiri sering terasa
sakit. Nafsu makan pasien juga menurun. Ketika
perasaan cemasnya datang pasien terkadang merasa
sesak napas dan seperti napasnya terasa mau putus.

Lanjutan

Pasien sering terbangun dimalam hari dan sulit untuk

tidur kembali. Pasien memiliki perasaan takut mati
jika tiba-tiba penyakitnya datang. Jika perasaan itu
muncul pasien memilih untuk keluar rumah dan pergi
kerumah keluarga atau tetangganya. Pasien takut jika
sendirian berada didalam rumah karena pasien cemas
akan sakitnya dan jika sakitnya tiba-tiba datang tidak
ada yang melihat pasien.

Hendaya
Sosial

Ada, pasien lebih banyak

menyendiri

Hendaya
Pekerjaan

Ada, pasien hanya datang

absen di kantor kemudian
bolos

Faktor stresor
psikososial
Ada, pasien memiliki
masalah keuangan
dikeluaga

Tidak ada

Hendaya
Waktu
Senggang

Hubungan gangguan
sekarang dengan
riwayat penyakit fisik
dan psikis sebelumnya
Tidak ada

Riwayat Gangguan Sebelumya

Penyakit

Riwayat Masa Kanak

Riwayat Masa Kanak Pertengahan (Usia 4-11 Riwayat Masa Kanak

Awal (Usia 1-3 Tahun)
Akhir Remaja (Usia Tahun)
12-18 Tahun)
Pasien tumbuh
Pasien melanjutkan
normal seperti
sekolah ke SMP
biasa, pada periode
Negeri 9 Kendari,
ini pasien mulai
kemudian
bersekolah di SD
melanjutkan
kuncup, Prestasi
pendidikan di SMA 4
pasien disekolah
kendari . pasien aktif
baik. Pasien tidak
mengikuti kegiatan
mengikuti kegiatan
ekstrakurikuler yaitu
ekstrakurikuler
kelas musik
apapun.

Riwayat Pranatal dan

Perinatal

Pasien merupakan
Pasien tumbuh
kelahiran yang
dan berkembang
seperti anak pada direncanakan,
pasien lahir cukup
umumnya.
bulan dengan BBL
Pasien tidak
normal dan
mengalami
ditolong oleh
keterlambatan
dukun beranak.
Saat mengandung
perkembangan
ibu pasien dalam
pertumbuhan.
kondisi yang baik
dan tidak ada cacat
lahir.

RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

RIWAYAT
PENDIDIKAN

Pasien hanya tamat SMP

RIWAYAT
PEKERJAAN

Pasien bekerja sebagai petani, namun sejak sakit pasien tidak lagi bekerja.

RIWAYAT
PERNIKAHAN
Pasien menikah saat berusia 15 tahun. Kemudian pasien bercerai dengan
suaminya karena suaminya ketahuan selingkuh. pada saat anak pertama
pasien masih berusia 9 bulan. Kemudian pasien bercerai dengan
suaminya. Pasien kemudian menikah kembali dan di karuniai 3 orang
anak oleh suami kedua pasien. Suami kedua pasien meninggal dunia pada
tahun 2000 dan sampai saat ini pasien tidak menikah lagi.

RIWAYAT KEHIDUPAN
SPIRITUAL
Pasien merupakan orang jarang beribadah.

RIWAYAT FORENSIK
Tidak Ada

RIWAYAT
KELUARGA
Pasien merupakan anak ke-6 dari 9 bersaudara. Pasien menikah 2 kali,
dari suami pertama, pasien memiliki 1 orang anak laki-laki berusia 27
tahun sudah menikah dan memiliki anak berumur 3 tahun. Dari suami
ke-2 pasien memiliki 3 orang anak. Anak pertama laki-laki berusia 25
tahun, anak ke-2 berusia 21 tahun dan anak ke-3 perempuan berusia 17
tahun. Suami ke-2 pasien meninggal tahun 2000..
RIWAYAT KEHIDUPAN
SEKARANG
Sekarang Pasien tinggal bersama 2 orang anaknya di rumah sendiri.

PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN

KEHIDUPANNYA
Pasien mengetahui dirinya sakit dan butuh pengobatan.

Deskripsi Umum
Penampilan umum : Nampak seorang wanita wajah sesuai usia. pasien
datang dengan menggunakan baju kemeja orange,
celana
bahan kain panjang berwarna hitam,
berbadan gemuk
berkulit sawo matang, rambut
ikal, memakai sepatu kulit
berwarna hitam.
Kesadaran
: Komposmentis.
Perilaku dan aktivitas psikomotorik : Baik
Pembicaraan
: Jelas dan dapat dimengerti.
Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

Keadaan afektif ( mood), perasaan, dan empati :

Mood
: Eutimia
Ekspresi afektif : Luas
Keserasian
: Serasi
Empati
: dapat dirabarasakan

Fungsi Intelektual ( kognitif )

Taraf pedidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : baik
Orientasi ( waktu, tempat, dan orang ) :
Waktu : baik
Tempat
: baik
Orang : baik
Daya ingat :
Panjang
: baik
Sedang : baik
Pendek: baik
Segera : baik
Daya konsentrasi dan perhatian :baik
Pikiran abstrak
:baik
Bakat kreatif
:Tidak ditemukan
Kemampuan menolong diri sendiri
:baik

Gangguan persepsi
Halusinasi
:Tidak ada
Ilusi
: tidak ada
Depersonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: tidak ada

Proses Berfikir
Arus pikiran ( verbigerasi )
Produktivitas
: Baik
Kontinuitas
: Baik
Hendaya berbahasa
: Tidak ada
Isi pikiran :
Preokupasi
: baik
Gangguan isi pikiran : Tidak Ada.

Pengendalian Impuls : baik

Daya Nilai dan tilikan :
Norma sosial
: baik
Uji daya nilai
: baik
Penilaian Realitas : baik
Tilikan
: 6) pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya dan butuh pengobatan.

Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

Status Internus
TD : 110/70 mmHg
N : 76 x/menit
P : 18x/menit
S : 36,5 C
Status Neurologis
GCS: E4M6V5
Pupil
: bulat isokor
Pemeriksaan neurologis : DBN

IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Ny. S, Wanita 43 Tahun, Islam, suku Bugis dating berobat ke Poli Jiwa di
temani oleh pamannya dengan keluhan cemas yang dirasakan hampir setiap
hari. Keluhan dirasa sejak kurang lebih 8 bulan terakhir, sejak pasien di
diagnosis menderita penyakit jantung oleh dokter spesialis jantung. Pasien
sering merasakan tangan dan kaki terasa dingin dan berkeringat, tangan
pasien juga nampak tremor, kepala sebelah kiri sering terasa sakit. Nafsu
makan pasien berkurang. Ketika perasaan cemasnya dating pasien terkadang
merasa sesak napas dan seperti napasnya terasa mau putus. Pasien sering
terbangun dimalam hari dan sulit untuk tidur kembali. Pasien memiliki
perasaan takut mati jika tiba-tiba penyakitnya datang. Jika perasaan itu
muncul pasien memilih untuk keluar rumah dan pergi kerumah keluarga atau
tetangganya. Pasien takut jika sendirian berada didalam rumah karena pasien
cemas akan sakitnya dan jika sakitnya tiba-tiba datang tidak ada yang melihat
pasien.

Lanjutan....
Pasien telah menikah 2x. Pasien menikah pertama kali pada tahun 1987
karena dijodohkan oleh kedua orang tuanya, saat itu usia pasien masih 15
tahun dan baru saja mengikuti Ujian nasional SMP. Paien dikaruniai
seorang anak laki-laki. Saat anak pasien baru berusia 9 bulan pasien
bercerai dengan suaminya karena suaminya ketahuan selingkuh. Kemudian
pasien menikah kembali sekitar tahun 1990 dan di karuniai 3 orang anak
oleh suami ke-2 nya. Suami ke-2 pasien meninggal dunia pada tahun 2000
karena sakit paru-paru basah. Sampai saat ini pasien tidak menikah lagi.
Saat ini pasien tinggal bersama dengan 3 orang anaknya di rumah sendiri.
Terdapat hendaya waktu senggang dimana pasien sering memikirkan
sakitnya dan merasa takut mati jika sakitnya tiba-tiba kambuh. Terdapat
hendaya pekerjaan, sejak sakit pasien tidak mampu lagi bekerja dan
melakukan pekrjaan rumah tangga. Pada pemeriksaan status mental di
dapatkan Mood eutemia, empati dapat diraba rasakan. Fungsi kognitif baik,
gangguan persepsi tidak ada, dan pada pemeriksaan fisik dan neurologis
tidak ditemukan kelainan, dalam batas normal.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan bahwa adanya pola perilaku yang secara
klinis bermakna berupa suka mengamuk, smemukul isrti tanpa ada penyebab,
cepat marah, suka berdiam diri, berhalusinasi dendengar bisikan dan melihat
anak bayi diloteng rumahnya, yang menurutnya itu alah anak dari istrinya
dengan perempuan lain, pasien juga perna mencoba untuk bunuh dir karena
merasa putus asa digolongkan dalam Gangguan jiwa.
Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak didapatkan gangguan sistemik atau otak
lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi otak sehingga dapat digolongkan
dalam Gangguan Jiwa Non-Organik .
Ditemukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual serta
perilaku katatonik seperti keadaan gaduh dan gelisah. Gejala-gejala tersebut
berlangsung> 1 bulan sehingga memenuhi kriteria umum dan didiagnosis
Skizofrenia(F.20)
Karena gejala klinis berupa halusinasi dan atau waham yang menonjol dari
pasien ini yakni pasien sering melihat bayi diatas loteng rumahnya yang dianggap
pasien bayi itu adalah anak dari istrinya dengan suami yang lain didiagnosis
skizofrenia paranoid(F.20.0)

Aksis II : Tidak ditemukan adanya ciri kepribadian

yang khas.
Aksis III : Tidak ditemukan adanya kelainan
organobiologik
Aksis IV : Masalah ekonomi
Aksis V : GAF scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Tetapi
karena terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka
diperlukanfarmakoterapi
Psikologik
: Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga
membutuhkan psikoterapi
Sosiologik : Terdapat hendaya pekerjaan dan waktu senggang sehingga
membutuhkan sosioterapi

PROGNOSIS
Faktor pendukung :
Keinginan pasien untuk sembuh
Dukungan dari keluarga terutama ibu, bapak dan istrinya.
Faktor penghambat : Ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan
Dubia ad Bonam

Psikofamaka :
Haloperidol 100 mg / 2x1
Chlorpromazine 50 mg 2x1
Psikoterapi :
Terapi suportif
membina kepercayaan pasien kepada dokter sehingga mau
menceritakan masalahnya dan juga mau menjalani terapi dengan baik.
Selain itu juga membantu hubungan pasien dengan orang-orang
disekitarnya serra membuat pasien mau sembuh serta kembali pada
kehidupan normali Suportif
CBT (Cognitive Behaviour Therapy)
Memperbaiki cara berpikir pasien bahwa pasien harus
menghilangkan masalah yang selalu mengganggu pikirannya.

berusaha

Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-orang
terdekatnya tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang
kondusif agar dapat membantu proses penyembuhan pasien.

F.20.5 SKIZOPHRENIA RESIDUAL

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia yaitu harus ada sedikitnya
satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih,
bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
1) Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau
bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,
walaupun isinya. Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang
asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau pikirannya
diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal), dan Thought
broadcasting = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya.
2) Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar, atau delusion of influence = waham tentang
dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau delusion
of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
sesuatu kekuatan dari luar, (tentang dirinya = secara jelas merujuk ke
pergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus). Delusional perception= pengalaman inderawi
yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat
mistik atau mukjizat.
3) Halusinasi auditorik : suara halusinasi yang berkomentar secara terus
menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien di

4) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
mahluk asing dari dunia lain).
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
5) Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.
6) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan, atau neologisme.
7) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi
tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme,
dan stupor.
8) Simtom-simtom negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,
dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika.

Adanya gejala gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama

kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase
nonpsikotik prodromal)
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behaviour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak
bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri( self
absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
Sebagai tambahan :
halusinasi atau waham harus menonjol :
suara-suara halusinasi yg mengancam pasien atau memberi perintah, atau

halusinasi auditorik.
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau
lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol.
Waham hampir setiap jenis, seperti ; waham dikendalikan, waham kejar,
waham curiga yang paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relatif tidak menonjol.

TERIMA KASIH