Distocia

(Persalinan lama)
Mira Trisyani

Introduction
Persalinan normal
Suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri
tanpa intervensi penolong.
Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor P utama
Kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan
keadaan janin (passanger) + faktor2 "P" lainnya :
psychology, physician, position
Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktorfaktor "P" persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.
Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor P ini, dapat
terjadi kelambatan atau gangguan pada jalannya persalinan.
Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut DISTOSIA.
Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin.
Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan
prognosis ibu dan janin.

Etiologi Distocia
Power :
Kontraksi Hipotonik
Kontraksi Hipertonik

Passenger :
Posisi janin, Besar janin, Gemeli
Presentasi muka dan presentasi dahi
Tali pusat pendek atau melilit di leher janin

Passage :
Kelainan tulang panggul,
Kelainan jaringan lunak panggul
Partus percobaan

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN

KEKUATAN IBU (KELAINAN HIS)

Inersia uteri
hipotonik

Inersia uteri
hipertonik

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN

KEKUATAN IBU (KELAINAN HIS)
Tanda his normal :
- fundal dominan
- simetris
- makin lama, makin kuat, makin sering
- relaksasi baik.
Bila satu atau lebih tanda tersebut tidak
dijumpai atau tidak sesuai, keadaan tersebut
disebut gangguan / kelainan his atau inersia
uteri.
Kelainan his dapat berupa inersia uteri
hipotonik atau inersia uteri hipertonik

Grafik : Aktifitas uterus normal

pada kehamilan, persalinan (his)
dan nifas.

INERSIA UTERI
HIPOTONIK
Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah /

Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah /

tidak adekuat untuk melakukan pembukaan
serviks atau mendorong anak keluar.
Di sini kekuatan his lemah dan frekuensinya
jarang.
Sering dijumpai pada penderita dengan keadaan
umum kurang baik seperti anemia, uterus yang
terlalu teregang misalnya akibat hidramnion atau
kehamilan kembar atau makrosomia,
grandemultipara atau primipara, serta pada
penderita dengan keadaan emosi kurang baik.
Dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase
latin atau fase aktif, maupun pada kala
pengeluaran.

Klasifikasi Inertia
Inersia uteri primer : terjadi pada
permulaan fase laten. Sejak awal telah
terjadi his yang tidak adekuat, sehingga
sering sulit untuk memastikan apakah
penderita telah memasuki keadaan in
partu atau belum.
Inersia uteri sekunder : terjadi pada
fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his
baik, kemudian pada keadaan selanjutnya
terdapat gangguan / kelainan.

Penanganan
Keadaan umum penderita harus diperbaiki. Gizi selama
kehamilan harus diperhatikan.
Penderita dipersiapkan menghadapi persalinan, dan
dijelaskan tentang kemungkinan-kemungkinan yang ada.
Pada inersia primer, setelah dipastikan penderita masuk
dalam persalinan, evaluasi kemajuan persalinan 12 jam
kemudian dengan periksa dalam. Jika pembukaan
kurang dari 3 cm, porsio tebal lebih dari 1 cm, penderita
diistirahatkan, diberikan sedativa sehingga dapat tidur.
Mungkin masih dalam "false labor".
Jika setelah 12 jam berikutnya tetap ada his tanpa ada
kemajuan persalinan, ketuban dipecahkan dan his
diperbaiki dengan infus pitosin. Perlu diingat bahwa
persalinan harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah ketuban pecah, agar prognosis janin tetap baik.

Continue: Penatalaksanaan

Pada inersia uteri sekunder, dalam fase aktif, harus segera

dilakukan :
a. Penilaian cermat apakah ada disproporsi sefalopelvik dengan
pelvimetri klinik atau radiologi. Bila ada CPD maka persalinan
segera diakhiri dengan sectio cesarea.
b. Bila tidak ada CPD, ketuban dipecahkan dan diberi pitocin
infus.
c. Nilai kemajuan persalinan kembali 2 jam setelah his baik. Bila
tidak ada kemajuan, persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.
d. Pada akhir kala I atau pada kala II bila syarat ekstraksi vakum
atau cunam dipenuhi, maka persalinan dapat segera diakhiri
dengan bantuan alat tersebut.

Perlu diingat bahwa hampir 50% kelainan his pada fase aktif

disebabkan atau dihubungkan dengan adanya CPD, sisanya

baru disebabkan faktor lain seperti akibat kelainan posisi
janin, pemberian obat sedativa atau relaksan terhadap otot
uterus, dan sebagainya.

INERSIA UTERI HIPERTONIK

Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang
sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi
kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus,
sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan
mendorong bayi keluar. Disebut juga sebagai incoordinate
uterine action. Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat
uterotonika yang berlebihan.

Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan

berlangsung hampir terus-menerus. Pada janin dapat terjadi
hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.

Faktor yang dapat menyebabkan kelainan ini antara lain

adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian
oksitosin yang berlebihan, ketuban pecah lama dengan
disertai infeksi, dan sebagainya.

Penanganan
Kolaborasi pemberian sedativa dan obat
yang bersifat tokolitik (menekan kontraksi
uterus) agar kontraksi uterus tersebut hilang
dan diharapkan kemudian timbul his normal.
Denyut jantung janin harus terus dievaluasi.
Bila dengan cara tersebut tidak berhasil,
persalinan harus diakhiri dengan sectio
cesarea

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JALAN LAHIR

Distosia karena kelainan jalan lahir
dapat disebabkan adanya kelainan
pada jaringan keras / tulang panggul,
atau kelainan pada jaringan lunak
panggul.
Penyebab:
Kelainan tulang panggul
Partus percobaan
Kelainan jaringan lunak urogenital

Kelainan tulang panggul

Kelainan bentuk panggul.

Bentuk yang tidak normal selain
gynecoid, misalnya panggul jenis
Rachitis, Scoliosis, Kyphosis dan lainlain.
Kelainan ukuran panggul.
Bentuk panggul wanita yang paling ideal untuk persalinan
adalah bentuk gynecoid (klasifikasi Caldwell - Moloy).
Variasi bentuk lain yaitu bentuk android, antropoid,
platipeloid

Ukuran rata-rata panggul wanita

normal
Pintu atas panggul (pelvic inlet) :
Diameter Transversa (DT) + 13.5 cm.
Conjugata Vera (CV) + 12.0 cm. Jumlah ratarata kedua diameter minimal 22.0 cm.
Pintu tengah panggul (mid pelvis) :
Distansia Interspinarum (DI) + 10.5 cm.
Diameter Anterior Posterior (AP) + 11.0 cm.
Jumlah rata-rata kedua diameter minimal 20.0
cm.
Pintu bawah panggul (pelvic outlet) :
Diameter anterior posterior (AP) + 7.5 cm.
Distansia intertuberosum + 10.5 cm. Jumlah
rata-rata kedua diameter minimal 16.0 cm.

Bila jumlah rata-rata ukuran pintu-pintu panggul tersebut kurang, maka

panggul tersebut kurang sesuai untuk proses persalinan pervaginam spontan.

Kemacetan persalinan
Paling sering terjadi pada pintu atas panggul (H-I)
atau pintu tengah panggul (sampai H-III).
Normal berat anak yang dilahirkan seorang ibu
adalah antara 2500 - 4000 gram.
Bayi dengan BBL lebih dari 4000 g disebut
makrosomia.
Bayi dengan BBL < dari 2500 g disebut bayi berat
lahir rendah

Continue: Kemacetan persalinan

Kelainan bentuk atau ukuran panggul
dapat diketahui dari anamnesis dan
pemeriksaan yang baik.
Anamnesis perlu ditanyakan riwayat
penyakit dahulu, ada/tidak penyakit
rachitis, patah tulang panggul, coxitis
dan sebagainya.
Pelvimetri klinik atau radiologik harus
dapat menentukan perkiraan bentuk
dan ukuran panggul dengan baik.
Pada keadaan panggul patologik, anak
dengan berat janin di atas 2500 gram
akan sulit dilahirkan. Untuk itu
dipertimbangkan sectio cesarea

Ukuran umum / tidak baku

terhadap pembagian berat badan
bayi normal :
Antara 3500 - 4000 g digolongkan
bayi besar, antara 3000 - 3500 g
termasuk sedang dan antara 2500 3000 g tergolong kecil.
Dengan demikian panggul disebut
luas bila panggul tersebut dapat
dilewati oleh anak yang beratnya
rata-rata 3500 - 4000 g, sedang bila
dapat dilewati anak 3000 - 3500 g,
sempit bila dapat dilewati anak
sampai 2500 - 3000 g.

Daya akomodasi panggul

Kemampuan suatu panggul untuk dapat
dilewati oleh anak terbesar, nilainya sama
dengan kapasitas terkecil bidang panggul
tersebut.
Bentuk dan ukuran panggul pada wanita
dewasa umumnya tetap seumur hidup, kecuali
jika ada pengaruh trauma, infeksi panggul, atau
tumor. Begitu pula daya akomodasi panggul
wanita tersebut akan tetap. Sehingga jika ada
riwayat pemeriksaan panggul dengan radiologi
(Roentgen, CT scan atau ultrasonografi), jika
tidak ada kecurigaan yang memungkinkan
terjadi perubahan tersebut, pemeriksaan tidak
perlu diulangi lagi.

Cont: Daya akomodasi panggul

Kelainan ukuran panggul dengan bentuk
normal : partus percobaan.
Pada setiap kehamilan atau persalinan yang
dialami seorang wanita, yang dapat berubah
adalah berat badan janin. Besar atau berat
janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan
berdasarkan pengalaman atau dengan alat
ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat
anak yang paling besar sebaiknya tidak
melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya.
Pada kecurigaan / suspek CPD, dapat
dilakukan partus percobaan pervaginam,
dengan catatan kesiapan sarana untuk sectio
cesarea cito harus ada.

Cont: Daya akomodasi panggul

Yaitu menentukan perkiraan imbang feto-pelvik dengan berdasarkan
nilai taksiran berat janin (TBJ).
Cara ini sering digunakan, karena memang diameter terbesar kepala
janin yang PASTI hanya dapat diperiksa dengan USG padahal sering
tidak terdapat USG di klinik / puskesmas.
Kapasitas pintu atas panggul (pelvic inlet capacity, IC) dan
pintu tengah panggul (midpelvic capacity, MC) dapat
dihitung dengan rumus :
Misalnya setelah diperiksa dan dihitung dengan rumus, X = 95% dan Y =
80%. Interpretasinya adalah kapasitas inlet panggul dihitung dalam gram
adalah 95% x 4000 g = 3800 g, dan kapasitas midpelvis adalah 80% x
4000 g = 3200 g.

Maka kapasitas terkecil panggul itu adalah 3200 g, karena jika lebih dari
itu bayi tidak akan dapat melewati midpelvis.

Partus Percobaan
Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada
kehamilan aterm, anak presentasi belakang kepala dengan
suspek disproporsi sefalopelvik (CPD).
Tujuan tindakan partus percobaan adalah memastikan ada
tidaknya CPD.
Dimulai saat penderita dinyatakan in partu, dengan
penilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan
masuk fase aktif. Penilaian dilakukan setiap 2 jam.
Yang dinilai dalam partus percobaan :
1. Kemajuan pembukaan serviks
2. Turunnya kepala
3. Putaran paksi dalam (memutarnya ubun-ubun kecil ke
depan)

Cont: Partus Percobaan

Bila pada setiap penilaian per 2 jam terdapat perubahan yang
bermakna komponen yang dinilai, maka partus percobaan
dikatakan ada kemajuan dan diteruskan.
Bila dari 3 komponen tersebut tidak ada kemajuan yang bermakna,
maka partus percobaan dikatakan gagal, dipastikan ada CPD dan
persalinan diakhiri dengan sectio cesarea.
Partus percobaan harus dihentikan dan dilanjutkan dengan
sectio cesarea segera jika :
- ada tanda-tanda hipoksia / asfiksia janin
- ada tanda-tanda ruptur uteri membakat
Partus percobaan dikatakan berhasil jika ukuran terbesar
kepala janin telah melewati bidang panggul yang dinilai /
dicurigai, misalnya :
1. klinis diperkirakan kepala telah melewati pintu atas panggul, jika
bagian terendah tulang kepala (bukan moulage atau kaput besar)
telah melewati bidang Hodge III.
2. klinis diperkirakan kepala telah melewati pintu tengah panggul,
jika bagian terendah tulang kepala (bukan moulage atau kaput
besar) telah melewati Hodge IV.
Sesudah partus percobaan dinyatakan berhasil, persalinan dapat
diselesaikan spontan atau dengan alat bantu cunam atau vakum.

Kelainan Jaringan Ikat Urogenital

Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan
dari jaringan lunak urogenital, misali: tumor
ovarium yang mengisi jalan lahir, kelainan uterus,
kelainan serviks, septum vagina dan adanya
edema vulva
Selain distosia, jika persalinan dipaksakan
pervaginam kemungkinan juga terjadi pecahnya
tumor tersebut.
Penilaian organ-organ ini dalam persalinan
hendaknya dilakukan dengan seksama, sehingga
keadaan kemungkinan adanya distosia akibat
kelainan organ ini dapat segera diatasi.
Umumnya pada distosia akibat kelainan jaringan
lunak, anak dilahirkan dengan sectio cesarea

DISTOSIA KARENA KELAINAN BENTUK,

UKURAN, LETAK / PRESENTASI JANIN
Tidak terjadi putaran paksi dalam
Dalam persalinan normal, kepala memasuki pintu
atas panggul dengan sutura sagitalis dalam keadaan
melintang atau oblik, sehingga ubun-ubun kecil
berada di kanan atau di kiri lintang, atau di kanan
atau kiri belakang. Setelah kepala memasuki bidang
tengah panggul (Hodge III), kepala akan memutar ke
depan akibat terbentur spina ischiadika sehingga
ubun-ubun kecil berada di depan (putaran paksi
dalam).
Tetapi kadang tidak terjadi putaran, sehingga ubunubun kecil tetap berada di belakang atau melintang.
Keadaan ini disebut deep transverse arrest,
occiput transverse persistent atau occiput
posterior persisten. Kedua keadaan ini akan
memperlambat atau dapat mempersulit jalannya
persalinan.

Deep transverse arrest

Penyebab kedua keadaan tersebut sering dihubungkan dengan
adanya kelainan dalam bentuk dan ukuran panggul seperti
pada panggul antropoid di mana diameter anterior-posterior lebih
panjang dari diameter transversa. Panggul android dengan
bentuk agak konvergen dari dinding samping dan sakrum yang
konkaf merupakan predisposisi terjadinya oksiput posterior
persistens. Begitu pula pada panggul platipeloid dengan sakrum
yang konkaf.
Cara menentukan oksiput melintang adalah dengan pemeriksaan
dalam, di mana diraba sutura sagitalis melintang dengan ubunubun kecil di kiri atau kanan. Pada oksiput posterior, teraba ubunubun kecil di kiri atau kanan belakang.
Pada keadaan ini SULIT diramalkan keberhasilan jalannya
persalinan. Kemungkinan kesulitan selalu ada. Sikap menunggu
adalah yang paling bijaksana.
Jones 1969 : pada 65% kasus terjadi persalinan spontan dengan
ubun-ubun kecil memutar ke depan lebih dahulu. Sedangkan 8%
partus spontan pervaginam dapat terjadi dengan ubun-ubun kecil
tetap di belakang, sementara sisanya dilahirkan dengan ekstraksi
forcep, ekstraksi vakum atau sectio cesarea

Kelainan presentasi lain yang dapat menyebabkan

distosia : presentasi muka dan dahi.
Penyebab kelainan posisi kepala janin dalam
jalan lahir :
- CPD - grande multipara
- hidramnion - bayi kecil pada panggul luas
- lilitan tali pusat pada leher - anensefali
- placenta previa

Presentasi Muka dan Presentasi dahi

Diagnosis presentasi muka : pemeriksaan dalam teraba mata, hidung,
mulut dan dagu.
Diagnosis presentasi dahi : teraba ubun-ubun besar, dahi, mata,
kadang hidung.

Presentasi dahi
Tunggu, karena 2/3 akan berubah menjadi presentasi muka atau oksiput.
Jika janin besar atau tidak ada perubahan presentasi, keputusan terbaik
adalah sectio cesarea.
TIDAK dianjurkan usaha mengubah posisi kepala, karena risiko terjadi
prolaps tali pusat.
Presentasi muka
Bila dagu berada di depan, persalinan pervaginam spontan prognosis lebih
besar. Bila dagu berada di belakang, sikap menunggu dagu berputar ke
depan. Bila dagu tetap di belakang dan tidak ada perputaran, persalinan
pervaginam tidak mungkin karena terjadi defleksi kepala yang maksimal,
harus dilakukan sectio cesarea.
Jika turunnya bagian terendah kepala kurang lancar, atau kemajuan
pembukaan serviks lambat, sectio cesarea juga harus dilakukan

Distocia Bahu
Definisi:
Kepala janin dapat dilahirkan tetapi berada dekat vulva
Disebabkan karena bahu depan terperangkap dibelakang
simphisis pubis
Kesulitan melahirkan bahu janin dengan metode biasa.

Insiden:

1 to 2 per 1000 deliveries

16 per 1000 deliveries of babies > 4000 g

Complications of Shoulder Dystocia

Fetal/neonatal
- Death
- Asphyxia
- Fractures - clavicle, humerus
Trauma pada plexus brakhialis

Maternal
- Postpartum hemorrhage
- Uterine rupture

Turtle neck

Penanganan
Buatlah episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi
obstruksi jaringan lunak dan memberikan ruangan
yang cukup untuk tindakan
Merubah posisi ibu berbaring terlentang
Lakukan tarikan yang kuat dan terus menerus kearah
bawah pada kepala janin untuk menggerakkan janin
Lakukan teknik selanjutnya jika bahu masih sulit
dilakukan

Penanganan
Ask for help
Lift - the buttocks
- the legs

McRoberts maneuver

Anterior disimpaction of shoulder

- suprapubic pressure (Massanti)
- rotate to oblique (Rubin)
Rotation of the posterior shoulder
Woods maneuver
Rubin+Wood Cockscrew

Manual removal of posterior arm (Schwartz)

Episiotomy consider
Roll over onto 2-4 or knee chest (Gaskin)

Cont: Penanganan

Avoid the Ps
Panic
Pulling (on the head): hindari tarikan
berlebihan pada kepala yang dapat
menimbulkan trauma pada plexus
brakhialis
Pushing (on the fundus): jangan
lakukan tekanan fundus karena
dapat mempengaruhi bahu lebih
lanjut dan menyebabkan ruptur uteri

Lift - McRoberts Maneuver

(Massanti Maneuvre)

Suprapubic Pressure
(Massanti Maneuver)

Rubin Maneuver

Rotation of posterior:
Woods Manuver (step 1)

Rotation of posterior:
Woods Manuver (step 2 &3)

Manual removal of posterior

arm

Roll Over: Gaskin

Maneuver

Gaskin Maneuver

Letak Lintang
Letak lintang adalah "presentasi janin yang tidak
baik sama sekali".
Persalinan pervaginam TIDAK MUNGKIN, kecuali
pada keadaan janin sangat kecil, atau telah mati
cukup lama.

Penyebab:
plasenta previa - kehamilan multipel
Prematuritas
Panggul sempit
Hidramnion
Multiparitas
Kelainan uterus atau janin lainnya

Diagnosa
Pemeriksaan luar (palpasi Leopold) diraba
kepala di kanan atau di kiri perut ibu
Bunyi jantung berada di sekitar pusar
Fundus uteri terhadap usia gestasi lebih
rendah daripada letak memanjang
Pemeriksaan dalam mungkin dapat
diraba lengan, bahu atau iga janin
Tentukan berdasarkan letak punggung :
dorsosuperior atau dorsoinferior,
dorsoanterior atau dorsoposterior.

Continue: letak lintang

Bila janin dalam keadaan hidup, segera dilakukan
pengakhiran persalinan dengan sectio cesarea.
Bila janin telah mati dan syarat-syarat embriotomi
terpenuhi, lakukan embriotomi. Jika embriotomi tidak
mungkin dikerjakan, lakukan sectio cesarea.
Koreksi letak lintang menjadi memanjang dengan versi luar
masih dapat dicoba dilakukan bila :
- persalinan masih dalam fase laten
- selaput ketuban masih utuh
- bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul
- anak dalam keadaan baik
- ibu dalam keadaan baik
Tindakan versi ekstraksi pada letak lintang hanya boleh
dilakukan :
- anak kedua kehamilan kembar
- selaput ketuban baru pecah atau dipecahkan

Letak Sungsang
Letak sungsang sering ditemukan dalam persalinan.
Penyebab
- Prematuritas
- Plasenta Previa
- Hidramnion
- Mioma Uteri
- Kehamilan Multipel
- Hidrosefalus / Anensefalus
Diagnosis letak sungsang
1. pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di
daerah fundus uteri
2. pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong
dengan satu atau dua kaki.
Letak sungsang sering dilahirkan dengan cara
- pimpinan meneran dengan bantuan atau manual aid
- ekstraksi

Tali pusat pendek atau melilit di

leher janin

Pada penurunan bayi yang tidak maju

samasekali cukup lama, perlu dicurigai
tali pusat pendek atau adanya lilitan tali
pusat konfirmasi USG.
Jangan dipaksakan persalinan
pervaginam. Pertimbangkan sectio
cesarea.

Jika lilitan tali pusat baru ditemukan

setelah kepala bayi lahir, dilepaskan dulu
dengan dikendorkan, atau kalau lilitan
erat, dengan hati-hati dijepit dan dipotong
dekat leher bayi, baru kemudian
persalinan bayi dilanjutkan.

Posisi mengunci (locking) pada

persalinan bayi kembar
Dapat terjadi bila bayi pertama letak
sungsang dan bayi kedua letak kepala.
Merupakan keadaan gawat darurat yang
dapat menyebabkan kematian janin.
Diusahakan untuk mendorong kepala
bayi kedua untuk memberi jalan pada
bayi pertama. Namun risiko trauma
persalinan pada keadaan ini sangat
tinggi.
Sehingga, jika diperoleh diagnosis awal
kehamilan kembar dengan bayi pertama
letak sungsang, dianjurkan pertimbangan
untuk sectio cesarea primer.

Persalinan dengan bantuan alat

Forceps