LAPORAN JAGA EMERGENSI

Minggu, 21 Agustus 2016

KONSULEN JAGA
RESIDEN JAGA

: dr.Rita Hamdani, Sp.JP

:dr. Iman/dr. Wiza/dr. Putri/dr. Ulzim/dr. Syauqi/dr. Andri/
dr. Putri
DOKTER MUDA JAGA: DM Adif/DM Ari/DM Vani/DM Dwi/DM Cyntia/DM Sri/DM
Audry

Ny. Eva Suzana, 51 th

KU : Nyeri dada sejak 1 jam SMRS
RPS
Nyeri dada sejak 1 jam SMRS, nyeri dirasakan di bagian tengah dada, tidak
menjalar, terasa berat, dirasakan saat istirahat, semakin lama semakin berat,
durasi > 20 menit. Sudah minum ISDN 3x (SL) namun keluhan tidak berkurang.
Nyeri dada sudah dirasakan sejak 2 hari terakhir namun masih bisa hilang
dengan ISDN (SL).
Berdebar-debar (-), pusing (-), pingsan (-)
Riwayat PND (-), DOE (-), OP (-), bengkak di kaki (-).

Faktor resiko CAD :

HT (+)
FH (+)
Menopause (+)
Pasien pernah dirawat 1 tahun yang lalu dengan STEMI inferior namun sudah
4 bulan ini tidak mengonsumsi obat
RPD
Asma (-)
Stroke (-)
Gastritis (-)
RPK
Family History (+)

Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Ekonomi

Tidak ada hubungan

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: CMC

TD

: 140/85 mmHg

Nadi

: 78 x/m regular

Pernafasan

: 20 x/m

Suhu

: 37C

Leher
Mata

: JVP 5 + 0 cmH20
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 Kulit

: tidak ada kelainan

KGB

: tidak membesar

Kepala

: tidak ada kelainan

Rambut

: tidak ada kelainan

Mata

: tidak ada kelainan

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Tenggorokan
Gigi dan Mulut

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan

DADA
Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tak terlihat

: Ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI
: Unperformed
: S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (+)

Paru

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Simetris kiri = kanan

Fremitus kiri = kanan
Sonor kiri = kanan
Vesikular, Rh -/-, wh -/-

Abdomen

: Datar, supel, timpani, bising usus normal

Punggung
: tidak ada kelainan
Alat Kelamin : tidak diperiksa
Anus
: tidak diperiksa
Anggota Gerak : Edema -/-, akral hangat

EKG di IGD RSUP DR.M. Djamil Padang, 22/08/16, 02:52 WIB

SR, QRS rate 100x/mnt, Axis N, Gel P N, PR int 0.16 , QRS dur 0.08,
SR, QRS rate 100x/mnt, Axis N, Gel P N, PR int 0.16 , QRS dur 0.08,
Q patologis di II,III, aVF, LVH (-), RVH (-)
Q patologis di II,III, aVF, LVH (-), RVH (-)

EKG di Bangsal Jantung RS M. jamil 23/08/16, 06:22 WIB

SR, QRS rate 75 x/mnt, Axis N, Gel P N, PR int 0.20 , QRS dur 0.08,
SR, QRS rate 75 x/mnt, Axis N, Gel P N, PR int 0.20 , QRS dur 0.08,
T tinggi di V2-V3, LVH (-), RVH (-)
T tinggi di V2-V3, LVH (-), RVH (-)

Rontgen thorak

CTR 68%, SgAo N, SgPo N, pinggang jantung (-), apeks tertanam,

CTR 68%, SgAo N, SgPo N, pinggang jantung (-), apeks tertanam,
kranialisasi (-), infiltrat (+)
kranialisasi (-), infiltrat (+)

Laboratorium
Trop I/CKMB

: <0,01/9

Total Kolesterol

: 252 mg/dl

LDL Kolesterol

Trigliserida

: 214 mg/dl

165 mg/dl

TIMI

Usia 51 tahun
:0
Dislipidemia, HT, FH : 1
Diketahui CAD : 0
Konsumsi aspirin : 0
Nyeri angina
:1
ST deviasi
:1
Biomarker negatif : 0

3/7

Diagnosis
Unstable Angina Pectoris TIMI 3/7
Old MCI inferior

TERAPI

Aspilet 1x80 mg
Clopidogrel 1x75 mg
Atorvastatin 40 mg
Lovenox 2x60 mg
Ranitidin 2x50 mg
Ramipril 1x2,5 mg
Drip NTG 5 g/i