LAPORAN KASUS

Perdarahan Intracerebral
e.c Cedera Kepala Berat

YOHANA SEPTIANXI MERRYNDA 1610211077

Pembimbing:
Dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S., M.Sc.
Kepaniteraan Klinik Bagian Saraf
RSUD AMBARAWA

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. M

Umur

: 69 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Cerbonan Banyubiru
Masuk RS : 19 Agustus 2016

KELUHAN UTAMA

Nyeri Kepala post trauma

kecelakaan lalu lintas

KELUHAN
TAMBAHAN
Kelemahan anggota gerak bagian kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pukul 9.30
WIB
Tn. M
mengalami
kecelakaan
motor tunggal
didaerah
rumahnya.

Pukul 10.00 WIB

(30 Menit SMRS)
Tn. M tiba di IGD dan mulai sadarkan
diri , Tn.M masih dapat mengingat
kronologis kejadian dan Tn.M
mengeluhkan nyeri kepala seperti
ditekan serta lemah di bagian
anggota gerak tangan kiri

Pukul 9.30 9.45 WIB

Dalam perjalanan ke RS Tn. M sempat tidak
sadarkan diri dan dibawa ke RS dengan
keadaan memar dibagian hidung dan
mulut serta keadaan tidak sadar, menurut
keluarga Tn.M ditemukan di pinggir jalan
dengan posisi telungkup dan helm yang
sudah terlepas.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat sakit jantung (-)
Riwayat alergi disangkal
Riwayat Epilepsi (-)
Riwayat asam urat (-)
Riwayat Trauma Kepala (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Gastritis (+)
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan
Riwayat Cefalgia (-)
Riwayat Sesak Nafas (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi disangkal
RIwayat DM disangkal

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang pensiunan dengan
pendidikan terakhir SMA. Pasien telah berhenti
merokok sejak 10 tahun lalu dan tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol serta obat obatan terlarang.

Anamnesis sistem
Sistem Serebrospinal
penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+), kelemahan
anggota gerak dibagian tangan kiri (+), wajah asimetris
(-), bicara pelo (-), BAB (-), BAK (+)

Sistem Kardiovaskular
Hipertensi (-)
Penyakit jantung (-)

Sistem Respirasi
Sesak (-), Batuk (-)

Sistem Gastrointestinal
Mual (+) Muntah (-)

Sistem Musculoskeletal
Keterbatasan gerak (-) , Plegi
(+)

Sistem Integumen

Gatal (-), perih pada luka

lecet (+)

Sistem Urogenital

BAK (+) warna kuning jernih

Diskusi I
Penurunan Kesadaran akselerasi kuat
hiperekstensi kepala medula oblangata
terbentang luas Blokasde RAS input
aferen tidak diterima PENKES
Pusing dan Mual tanda-tanda
Peningkatan TIK
Luka Memar dibagian hidung dan mulut
dan nyeri bahu mediator inflamasi
akibat trauma

Cedera Kepala

Definisi

Epidemiol
ogi

Klasifikasi
Mekanisme
- Cedera tumpul
- Cedera tembus

Beratnya Cedera:
- Ringan
- Sedang
- Berat

Morfologi :
- Fraktur Kranium
Lesi Intrakranial

Patofisiologi :
- Cedera Primer
- Cedera Sekunder

DIAGNOSA SEMENTARA
Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran,
nyeri kepala dan kelemahan anggota gerak
tangan kiri
Diagnosis Topis : Intrakranial
Diagnosis Etiologi : cedera kepala sedang

Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : compos mentis,
GCS E4M6 V5
Saat hari pertama

: GCS E3M4V4

PEMERIKSAAN MOTORIK
Pemeriksaan

Esktremitas

Superior EkstremitasInferior (D/ S)

(D/ S)
Gerakan

Bebas/ Sulit

Bebas/ Sulit

Sensibilitas

+N/ -

+N/ +N

Kekuatan

5/ 0

5/ 5

Tonus

N/ N

N/ N

Klonus

N/ -

N/ -

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

REFLEKS
FISIOLOGIS
Refleks

Dextra/ Sinistra

Biceps

+N/

Triceps

+N/

Patella

+N/ +N

REFLEKS
PATOLOGIS
Refleks

Dextra/ Sinistra

Babinski

-/ -

Chaddock

-/ -

Oppenheim

-/ -

Gordon

-/ -

Schaeffer

-/ -

Gonda

-/ -

Pemeriksaan sensitibilitas : DBN

Pemeriksaan Vegetatif : DBN

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hb

10,7

13,2 17,3 g/dL

Eritrosit

3,81

4,5 5,8 juta

Ht

32,8

40 52 %

Granulosit

8,2

2, - 4

122

74 - 106

Hematologi

Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu

Foto Rontgen Cervikal

AP/Lateral/Oblique

CT Scan
Kesan
- Gambaran intra
cerebral
hemorrhage
(Vol 2,1 cm3)
pada putamen
dan globus
pallidus kanan
- Tak tampak
tanda-tanda
peningkatan

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Penurunan
kesadaran,Nyeri kepala dan monoplegi
superior sinistra
Diagnosis Topik
: Vertebrae
Cervikal 3, Globus Palidus dan Putamen
Diagnosis Etiologik : Intracerebral
hemorrhage e.c cedera kepala berat +
kompresi vertebrae cervikalis 3

PENATALAKSANA
AN
Non medikaamentosa
Bed rest
Posisi kepala ditinggikan 30 derajat
Pasang neck collar

Medikamentosa
Injeksi Brainact 2x500 mg
Injeksi Kalnex 3x1
Injeksi Lameson 2x125
Injeksi Ranitidin 2x1
Laxadine 3xC1
Unalium 2x5

PROGNOSIS
Death : dubia ad bonam
Disease : dubia ad bonam
Disability : dubia ad malam
Discomfort : dubia ad malam
Dissatisfaction : dubia ad malam
Distitution : dubia ad malam