KARS

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes

JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2014-2018
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/
2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 20092012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)

PENGALAMAN KERJA
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005

Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010

Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)

Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992

Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001

Sutoto.KARS

DOKUMEN
Sasaran Keselamatan Pasien
(SKP)

Dr.dr.Sutoto,M.Kes
KARS

ENAM SASARAN KESELAMATAN

PASIEN
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang
efektif
Sasaran III: Peningkatan keamanan obat
yang perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepatprosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
Sutoto.KARS

SASARAN I : KETEPATAN
IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian
identifikasi pasien.
5

 DAPATKAH SEORANG STAF RS

YANG TAK PATUH SPO
IDENTIFIKASI
MENDATANGKAN KERUGIAN
BESAR BAGI RS

KARS

WRONG IDENTIFICATION WRONG PERSON

OPERATION

PETUGAS HARUS
MELAKUKAN
IDENTIFIKASI PASIEN
SAAT:
pemberian obat

1.
2. pemberian darah /
produk darah
3. pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan
pengobatan
5. Sebelum memberikan
tindakan

KEBIJAKAN IDENTITAS
PASIEN
1. Identifikasi pasien:
1. harus mengikuti pasien kemanapun (gelang identitas)
2. tak mudah/bisa berubah.

2. Identifikasi Pasien : menggunakan dua identitas

dari minimal tiga identitas
1. nama pasien ( e KTP)
2. tanggal lahir atau
3. nomor rekam medis

. !!!! dilarang identifikasi dg nomor kamar

pasien atau lokasi
. Bila ada kekecualian,
RS harus membuat
SPO
Sutoto.KARS
9

IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien dalam e KTP
2. Tanggal lahir
3. Nomer rekam medis
Permenkes 1691/2011, Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Lampiran Hal 6.

KARS

IDENTITAS TAMBAHAN YG
DIMUNGKINKAN
1. NIK: Nomer induk
Kependudukan dalam eKTP
2. NIT : Nomer identitas tunggal
dalam kartu BPJS
3. Bar code

KARS

WARNA GELANG PASIEN

GELANG IDENTITAS
Biru: Laki Laki
Pink: Perempuan
GELANG PENANDA:
Merah: Alergi
Kuning: Risiko Jatuh
Ungu : Do Not Resucitate

12

SPO
CARA IDENTIFIKASI
PASIEN
Petemuan Pertama seorang petugas
dengan pasien:
1. Secara verbal: Tanyakan nama
pasien
2. Secara visual: Lihat ke gelang pasien
dua dari tiga identitas, cocokkan
dengan perintah dokter
Pertemuan berikutnya dapat lihat secara
visual saja ke gelang pasien, dua
identitas dari tiga identitas
Sutoto.KARS

13

SPO
SAAT PEMASANGAN
GELANG OLEH PETUGAS
1. Jelaskan manfaat gelang pasien
2. Jelaskan bahaya untuk pasien yang
menolak, melepas, menutupi gelang
.dll
3. Minta pasien utuk mengingatkan
petugas bila akan melakukan tindakan
atau memberi obat memberikan
pengobatan tidak menkonfirmasi
nama dan mengecek ke gelang
Sutoto.KARS

14

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi
terdiri dari tiga identitas: nama pasien (e KTP),
nomor rekam medik, dan tanggal lahir.
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien
perempuan memakai gelang warna pink, sedangkan
gelang merah sebagai penanda alergi, dan gelang
kuning penanda risiko jatuh, gelang ungu penanda
Do not Resucitate
3. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus
ditulis lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan
KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya
minta pasien/keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf
kapital pada kotak kota huruf yang disediakan, nama
tidak boleh disingkat, tak boleh salah ketik walau
satu huruf
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

lanjutan.
1.Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga
identitas diatas
2.Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi
nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
6. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum
dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk darah,
pengobatan, prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin
atau cairan tubuh lainnya
7. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas
pasien kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya ruang
haemodialisa, endoskopi
8. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda HATI HATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA pada rekam medik dan semua
formulir permintaan penunjang

Sutoto.KARS

16

Elemen Penilaian SKP.I.

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien
, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pa
sien
2. Pasien diidentifikasi
sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah .
3. Pasien diidentifikasi
sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
4. Pasien
diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tinda
kan / prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yan
g konsisten pada semua situasi dan lokasi
Sutoto.KARS

17

SASARAN II : PENINGKATAN
KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Rumah sakit mengembangkan

pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.

Sutoto.KARS

18

KOMUNIKASI EFEKTIF
1. Melakukan Read Back Terhadap Instruksi Yang Diterima
Secara Lisan Maupun Melalui Telpon Atau Melaporkan
Hasil Pemeriksaan Kritis
2. Buat Standar : Singkatan, Akronim, Simbol Yang Berlaku
Di RS dan singkatan yang dilarang
3. Buat Standar Komunikasi Pada Saat Operan / Hand
Overs Communication
4. Tingkatkan Ketepatan Membuat Laporan

KARS

Komunikasi yang mudah terjadi kesalahan

Terjadi pada saat:

Perintah diberikan
secara lisan
Perintah diberikan
melalui telpon
Saat pelaporan kembali
hasil pemeriksaan
kritis.
20

Perintah Lisan/Lewat
Telepon
1.
2.

3.

Tulis Lengkap
Baca UlangEja untuk
NORUM/LASA
Konfirmasilis
an dan tanda
tangan

Sutoto.KARS

ISI PERINTAH

NAMA LENGKAP DAN TANDA

TANGAN PEMBERI PERINTAH

NAMA LENGKAP DAN TANDA

TANGAN PENERIMA PERINTAH

TANGGAL DAN JAM

21

CONTOH FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH

LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN KRITIS
Identitas PasIen
NO

TGL/
JAM

ISI PERINTAH

NAMA
PENERIMA
PERINTAH
(TANDA
TANGAN)

NAMA
PEMBERI
PERINTAH
(TANDA
TANGAN)

PELAKSANA
PERINTAH
(NAMA DAN
TANDA
TANGAN)

Sutoto.KARS

22

KETERANGAN

Sutoto.KARS

23

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidralazine
cerebyx
vinblastine
chlorpropamide
glipizide
daunorubicine

Sutoto.KARS

hidroxyzine
celebrex
vincristine
chlorpromazine
glyburide
doxorubicine

24

KEBIJAKAN PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
Proses pelaporan hasil pemeriksaan/tes
dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan
hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan
pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat.
RS mempunyai Prosedur yang meliputi
penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap
tipe tes,
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus
dilaporkan
menetapkan metode monitoring yang memenuhi
ketentuan
Sutoto.KARS

25

CONTOH HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

YANG WAJIB DILAPORKAN SEGERA

SPO
PERSIAPAN PERAWAT/DOKTER JAGA SEBELUM
MEMBERIKAN LAPORAN KEPADA DOKTER

Visit dan periksa pasien

Diskusikan keadaan pasien dengan PN
Review hasil pemeriksaan untuk
menetapkan dokter yg tepat yang akan
dilapori
Ketahui kapan pasien masuk dan diagnosis
waktu masuk
Baca catatan perkembangan terakhir dari
dokter dan perawat
Gunakan standar SBAR untuk melaporkan

SBAR
A Communication Technique for Today's Healthcare
Professional

SBAR is a standardized way of

communicating. It promotes patient safety
because it helps individuals communicate with
each other with a shared set of expectations.
It improves efficiency and accuracy.
SBAR stands for:
Situation
Background
Assessment
Recommendation

Sutoto.KARS

30

SBAR
I

INTRODUCTION

INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM HANDOFF

MEMPERKENALKAN DIRI, PERAN DAN
TUGAS , PROFESI

SITUATION

KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA PERAWATAN

DAN KEINGINAN DAN KEBUTUHAN PASIEN

BACKGROUND

TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL , DAFTAR

OBAT-OBATAN DAN HASIL LAB

ASSESSMENT

PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER

REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA

DAN APA YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA
BEBERAPA JAM BERIKUTNYA DAN
REKOMENDASI LAIN UNTUK PERAWATAN

Q/A QUESTION N
ANSWER

KESEMPATAN BAGI TANYA-JAWAB DALAM

PROSES HANDOFF

DAFTAR SINGKATAN YANG

DILARANG

Sutoto.KARS

32

CONTOH KEBIJAKAN MENERIMA PERINTAH

LISAN/LISAN LEWAT TELEPON

Penerima perintah menulis lengkap perintahnya,

membaca ulang dan melakukan konfirmasi
Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari jam/tanggal,
isi perintah, nama penerima perintah dan tanda
tangan, nama pemberi perintah dan tanda tangan
(pada kesempatan berikutnya)
Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung
nama obat LASA, maka nama obat lasa harus dieja
satu persatu hurufnya
Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat Look
alike sound alike, look alike, dan sound alike
Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat
setelah pemberi perintah mendengar pembacaan
dan memberikan pernyataan kebenaran pembacaan
secara lisan misal ya sudah benar . Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang
harus diminta pada kesempatan kunjungan
Sutoto.KARS
33
berikutnya .

SASARAN III : PENINGKATAN

KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memperbaiki
keamanan obatobat yang perlu
diwaspadai (highalert)
Sutoto.KARS

Obat high alert

(yang harus
diwaspadai):
obat yang dapat
menimbulkan
KTD atau
kejadian sentinel
bisa salah
digunakan
34

OBAT HIGH ALERT

Obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadi kesalahan/error
dan/atau kejadian sentinel (sentinel
event)
Obat yang berisiko tinggi menyebabkan
dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome)
Obat-obat yang (Nama Obat, Rupa dan
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike
Sound-Alike / LASA)
Sutoto.KARS

35

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT

ADRENERGIC AGONIS
IV (Contoh: adrenalin)
(ISMPs)

HIGH
ALERT

ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol)

ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol)
CARDIOPLEGIC SOLUTION
CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL
DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH
DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS)
OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL
GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide)
HIPOGLIKEMIK ORAL
OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone)
LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B)
MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame)
MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh
Chloralhydrate)
ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat,
immediate and sustained released Formulation)
NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline)
RADIO CONTRAS AGENT IV
THROMBOLITIC/ FIBRINOLITIC IV (Contoh: Tenecteplace)
Sutoto.KARS
37
TOTAL PARENTERAL
SOLUTION

DAFTAR OBAT HIGH ALERT

OBAT SPESIFIK

HIGH
ALERT

Amiodarone IV

Colcichine Injection

Heparin, Low moluculer weigt injection

Heparin Unfractionated IV

Insulin SC dan IV

Lidocaine IV

Magnesium SUlfat Injecion

Methotrxate oral non oncologic use

Netiride

10

Nitroprusside sodium for injection

11

Potasium Cloride for injection concentrate

12

Potasium Phospate injection

13

Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%

14

Warfarin

Sutoto.KARS

38

Look-Alike High Alert

Drugs
HIGH ALERT

ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
!
3. natrium/sodium klorida > 0.9%
HIGH
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat
ALER
T

Sutoto.KARS

40

LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)

NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)

hidraALAzine
ceREBYx
vinBLASTine
chlorproPAMID
E
glipiZIde
DAUNOrubicin
e
Sutoto.KARS

hidrOXYzine
ceLEBRex
vinCRIStine
chlorproMAZINE
glYBURIde
dOXOrubicine

44

Look Alike Sound Alike

LAS
A

LAS
A

Sutoto.KARS

45

Sutoto.KARS

46

Look alike
LAS
A

Sutoto.KARS

47

LAS
A
LASA

Sutoto.KARS

48

CONTOH
KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH ALERT
DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan secara salah

KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus tersedia daftar obat
high alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf
5. Sebelum menyuntkikan obat high alert setelah cek
5 tepat, lanjutkan dengan double check.
HIGH
ALERT
Sutoto.KARS

49

KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT DI

INSTALASI FARMASI
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos
obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high
alert yang akan diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain dalam
kontainer/ rak tersendiri/khusus
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat
lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam
lemari terkunci double, doubel pintu.setiap
pengeluaran harus diketahui oleh penanggung
jawabnya dan dicatat, setiap ganti sif harus
tercatat dalam buku serah terima lengkap dengan
jumlahnya dan di tanda tangani
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cekHIGH
ALERT
kepada perawat
lain untuk memastikan
Sutoto.KARS
50 tak ada

CONTOH STIKER OBAT HIGH ALERT PADA

BOTOL INFUS

Sutoto.KARS

51

SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI,

TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN OPERASI

Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi,
tepat-prosedur,
dan tepatpasien.
Sutoto.KARS

52

PASTIKAN LOKASI OPERASI

DENGAN PENANDAAN

KARS

West Los Angeles VA Medical Center

KARS

Gambar ilustrasi KP

Seorang veteran Angkatan Udara AS

Benjamin Houghton (47 tahun).
Pengecilan testis kiridi
West Los Angeles VA Medical Center

OPERASI SALAH SISI

KEBIJAKAN PENANDAAN LOKASI

OPERASI
1. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan
tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat
60
akan disayat Sutoto.KARS

CONTOH PENANDAAN

Sutoto.KARS

61

BEBERAPA PROSEDUR YANG

TIDAK MEMERLUKAN
PENANDAAN:
Kasus organ tunggal (misalnya
operasi jantung, operasi caesar)
Kasus intervensi seperti kateter
jantung
Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
Sutoto.KARS

62

KEBIJAKAN VERIFIKASI
PRAOPERATIF :
1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang
benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto,
hasil pemeriksaan yang relevan tersedia,
diberi label dan dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus
dan/atau implant 2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan
diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum
dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi

5. Pakai surgical safety check-list (WHO .

Sutoto.KARS
63
2009)

TIME OUT

Sutoto.KARS

64

PANDUAN
Sebelum Induksi Anestesi:

1. Identifikasi pasien, prosedur, informed

consent sudah dicek ?
2. Sisi operasi sudah ditandai ?
3. Mesin anestesi dan obat-obatan lengkap ?
4. pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
5. Allergi ?
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau
aspirasi
7. Risiko kehilangandarah >= 500ml
Sutoto.KARS

65

PANDUAN
Sebelum Insisi Kulit (Timeout):Apakah .
1. Konfirmasi anggota tim (nama dan peran)
2. Konfirmasi nama pasien , prosedur dan lokasi
incisi
3. Antibiotik propillaksi sdh diberikan dalam 60
menit sebelumnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
1. Dr Bedah: apa langkah, berapa lama, kmk blood
lost ?
2. Dr anestesi: apa ada patients spesific corcern ?
3. Perawat : Sterilitas , instrumen ?

5. Imaging yg diperlukan sdh dipasang ?

Sutoto.KARS

66

T
U
O
N

PANDUAN
SEBELUM PASIEN MENINGGALKAN
KAMAR OPERASI

G
I
S

1. Perawat melakukan konfirmasi secara

verbal, bersama dr dan anestesi
1. Nama prosedur,
2. Instrumen, gas verband, jarum
dihitung harus lengkap
3. Speciment telah di beri label identitas
4. Apa ada masalah peralatan yang harus
ditangani

2. Dokter kpd perawat dan anesesi, apa

yang harus diperhatikan dalam
Sutoto.KARS

67

 Donald Church, 49 tahun, operasin tumor

abdomen
University of Washington Medical Center di Seattle
Juni 2000.
Bukan kejadian yang pertama terjadi di klinik itu.
Empat kasus yang sama pernah terjadi di klinik
yang sama antara tahun 1997 dan 2000.

Elemen Penilaian SKP.IV.

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang

jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien di
dalam proses penandaan.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau
proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan
mencatat prosedur time-out , tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur / tindakan
pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
Sutoto.KARS
69
mendukung keseragaman
proses untuk

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI

TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

Rumah sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.

Sutoto.KARS

70

Elemen Penilaian SKP.V.

1. Rumah sakit mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum al dari WHO
Patient Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
Sutoto.KARS

71

Sutoto.KARS

73

DAPATKAH SEORANG
PETUGAS RS YANG
TIDAK
MENCUCI TANGAN
SEBELUM MEMEGANG
PASIEN
MEMBUNUH PASIEN
?

 Luka
Operasi
Terinfeks
i MRSA
SETIAP STAF KLINIS HARUS
MENCUCI TANGAN SESUAI
STANDAR WHO, DAN
MENERAPKAN FIVE MOMENT
FOR HAND HYGINE

Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, UNTUK

MEMUDAHKAN MENGINGAT URUTAN ENAM AREA DALAM HANDWASH/RUB

TELAPAK TANGAN
TEPUNG SELACI PUPUT
PUNGGUNG TANGAN
SELA- SELA JARI
LAMA CUCI TANGAN:
PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN
HAND RUB : 20-30 DETIK
KUNCI)
HAND WASH 40-60 DETIK
SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR)
KUKU DAN UJUNG JARI (PUTARPUTAR)

Sutoto.KARS
cknowledgement : WHO World Alliance
for Patient Safety

79

PERMUKAAN YG BIASA TERKONTAMINASI MRSA

CUCI TANGAN DAN PENGGUNAAN SARUNG

TANGAN
Penggunaan sarung tangan tidak
menggantikan cuci tangan.
Cuci tangan harus dilakukan pada saat
yang tepat tanpa harus ada indikasi
untuk pemakaian sarung tangan.
Lepaskan sarung tangan untuk cuci
tangan, ketika indikasi terjadi saat
mengenakan sarung tangan.
Buang sarung tangan setelah setiap
selesai tugas dan cuci tangan karena
sarung tangan dapat membawa kuman.
Pemakaian sarung
tangan
hanya
bila WHY,HOW ,
(Sumber
: WHO.
Hand hygine
diindikasikan menurut Standard dan WHEN?)
KARS
Precaution contact
jika tidak anda

PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN STERIL

Prosedur bedah
Pemeriksaan vagina
prosedur radiologi invasif
melakukan akses vaskular dan
prosedur (central line)
Menyiapkan/mencampur total
parenteral nutrition
Menyiapkan/mecampur
kemoterapi.
KARS

(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW ,

PEMAKAIAN
SARUNG TANGAN PEMERIKSAAN
DALAM SITUASI KLINIK
Potensi menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi dan
item yang terlihat kotor oleh cairan tubuh.
DIRECT PATIENTS EXPOSURE:
Kontak dengan darah; kontak dengan selaput lendir dan kulit
yang tidak utuh; potensi adanya organisme sangat menular
dan berbahaya; situasi darurat atau epidemi, memasang dan
melepas infus, mengambil darah; menghentian venous line;
Pemeriksaan panggul dan vagina; suctioning non-closed
systems of endotracheal tubes.
INDIRECT PATIENT EXPOSURE:
Mengosongkan pot tumpahan; Menangani dan mencuci
instrumen; penanganan limbah; membersihkan tumpahan
cairan tubuh.

KARS
(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW ,

PEMAKAIAN SARUNG TANGAN TIDAK DI

INDIKASIKAN
(kecuali KONTAK untuk tindakan pencegahan)

Tidak ada potensi terpapar darah atau cairan tubuh, atau

lingkungan yang terkontaminasi, mengukur tekanan
darah, suhu dan denyut nadi; melakukan suntikan IM
maupun SC ; memandikan dan memakaikan pakaian
pasien; mengangkut pasien; merawat mata dan telinga
(tanpa sekresi); manipulasi vasculas line tanpa ada
kebocoran darah.
TIDAK KONTAK LANGSUNG DENGAN PASIEN;
Menggunakan telepon; menulis rekam medis; memberikan
obat oral; mendistribusikan atau mengumpulkan nampan
makanan pasien ; menghapus dan mengganti linen untuk
tempat tidur pasien; menempatkan peralatan ventilasi
non-invasif dan kanula oksigen; memindahkan perabotan
(Sumber : WHO. Hand hygine WHY,HOW ,
pasien

WHEN?)

KARS

Saru
ng
tanga
n
steril

Sarung
Tangan
pemeriksa
an

KARS

Hand Hygine Guideline, IHI

SASARAN VI : PENGURANGAN RISIKO

PASIEN JATUH

Rumah sakit mengembangkan

suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko pasien
dari cedera karena jatuh.

92

Maksud dan Tujuan SKP VI.

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai
penyebab cedera pasien rawat inap.
Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien
jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi
risiko cedera bila sampai jatuh.
Evaluasi :
riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
gaya jalan dan keseimbangan
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.

Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

Sutoto.KARS

93

Elemen Penilaian SKP.VI.

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan dll.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko jatuh
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien
cedera akibat jatuh di rumah sakit
Sutoto.KARS

94

TIDAK
MELAKUKAN
ASESMEN RISIKO
JATUH SEBELUM
MEMINDAHKAN
PASIEN
KETEMPAT LAIN
MENYEBABKAN
PASIEN
MENINGGAL

BAYI BARU LAHIR TEWAS TERSERET DI LORONG RS

Sutoto.KARS

96

KARS

Sutoto.KARS

98

Pediatric Patient Falls Scale

Scale Characteristics
General Risk
Assessment
of Pediatric
Inpatient
Falls (GRAFPIF)

HumptyDumpty
ScaleInpatient

CHAMPS
Pediatric
Fall Risk
Assessment
Tool

Pediatric
Fall Risk
Assessment
Scale
(PFRA)
Used at NCH

Physical &
physiological falls
(not developmental)

All types of falls

except when child
is dropped

All types of falls

All types of falls

5 items

7 items

4 items

10 items

Scale 0 to 5+

Scale 7 to 23

Scale 0 to 4

Scale 0 to 30

Cut-off score = 2

Cut-off score = 12

Cut-off score = 1

Cut-off score = 5

Sutoto.KARS

99

Patient falls
There are three types of patient falls
1. an accidental fall: is prevented by ensuring a
safe environment.
2. a physiological anticipated fall: Anticipated
physiological falls are prevented by first identifying
who is likely to fall using the MFS.
3. an unanticipated physiological fall: The first
unanticipated physiological fall cannot be
predicted and, therefore, cannot be prevented,
because the staff and the patient may not realize
that the patient has the condition that precipitates
the unexpected
Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer
Publishing Company, New York. 2009.
Sutoto.KARS

100


Dapat di
antisipasi
(Physiological
antisipated fall)

Tidak dapat dii

antisipasi

(an

unanticipated
physiological fall)

Intrinsik (berhubungan
dengan kondisi pasien)
Riwayat
jatuh
sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan
kognitif/psikologis
Gangguan
keseimbangan/mobilitas
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kesehatan yang
buruk

Kejang
Aritmia jantung
Stroke atau Serangan
Iskemik
Sementara
(Transient
Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan

Ekstrinsik (berhubungan
dengan lingkungan)
Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan
kurang,
kabel
longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
toilet
yang
Dudukan
rendah
Kursi atau tempat tidur
beroda
inap
Rawat
berkepanjangan
yang
tidak
Peralatan
aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi

Reaksi individu terhadap

obat-obatan

Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2nd Ed. Springer
Publishing Company, New York. 2009.

No/low risk: < 45

Pencegahan jatuh akibat kecelakaan
Pastikan lingkungan aman
Edukasi pasien dan keluarga

High risk: > 45

Strategi proteksi dari jatuh:

Monitoring
Proteksi jatuh dari tempat tidur/kursi
Proteksi dari lingkungan berbahaya
Proteksi dari cedera

Strategi pencegahan jatuh

Tranfer pasien dengan aman

Cegah kencing yang urgen
Evaluasi kemampuan komunikasi
Latihan /exercise keseimbangan
Optimalisasi kondisi fisik

Morse, Janice M..Preventing Patient Falls. Establishing a Fall Intervention Program, 2 nd Ed. Springer
Sutoto.KARS
103
Publishing Company, New York. 2009.

FAKTOR RISIKO

Riwayat jatuh

Tidak

Ya

Diagnosa Sekunder

Tidak

Ya

Menggunakan alatalat bantu

Tidak ada/
Bedrest/ Dibantu
perawat
Kruk/ Tongkat

15

Kursi/ Perabot

30

Menggunakan Infus/
Heparin lock/
Pengencer darah

Tidak

Gaya Berjalan

Normal/ Bedrest/
kursi roda
Lemah

10

Terganggu

20

Status Mental

SKALA

Ya

SKO
R
0
25
0
15
0

20
0

Menyadari
0
Kemampuan
Lupa akan
15
MFS:keterbatasan/
Morse Fall Scale

CONTOH:
ASESMEN
RISIKO JATUH
MORSE FALL
SCALE

Sutoto.KARS

105

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan kognitif
Faktor lingkungan

KRITERIA

Respons terhadap:
1. Pembedahan/
sedasi / anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa

NILA SKOR
I

< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit

4
3
2
1
2
1
4
3

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/
anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 106

3
2
1
3

2
1
3
2
1
4
3
2
1

2
1

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Skrining
Jawaban
Keterangan
Nilai
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Ya / tidak
Salah satu
Riwayat jatuh
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 Ya/ tidak
jawaban ya = 6

bulan terakhir ini?

apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat

Ya/ tidak
keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan
Salah satu
daya ingat)
Status mental
jawaban ya = 14
apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan
Ya/ tidak

waktu, tempat, atau orang)

apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan,

Ya/ tidak
gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata?
Ya/ tidak
Salah satu
Penglihatan
apakah pasien mengeluh adanya penglihatan
Ya/ tidak
jawaban ya = 1

buram?

apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau Ya/ tidak

degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
Ya/ tidak
Kebiasaan berkemih
ya = 2
(frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
0
jumlahkan nilai
Transfer (dari
memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam
1
transfer dan
tempat tidur ke
pengawasan
mobilitas. Jika
kursi dan kembali ke memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
2
nilai total 0-3,
maka skor = 0.
tempat tidur)
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu
3
bantuan total
jika nilai total 4mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
0
6, maka skor = 7

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)

1
Mobilitas

menggunakan kursi roda

2

imobilisasi
3

Parameter

Skor

 Edmonson Psychiatric
Fall Risk Assessment
Sutoto.KARS
108

Edmonson Psychiatric Fall Risk

Assessment

Sutoto.KARS

109

110

Sutoto.KARS

111

ASSESMENT RESIKO JATUH GERIATRI

USIA
Kurang dari 60 tahun

Skor
0

RIWAYAT JATUH
Tidak pernah

Skor
0

AKTIFITAS
Mandiri

Skor
0

Antara 60-69 tahun

Pernah jatuh < 1 tahun

ADL dibantu sebagian

Lebih dari 70 tahun

Pernah jatuh < 1 bulan

ADL dibantu penuh

Jatuh pada saat dirawat

POLA BAB/BAK
Teratur

Skor
0

sekarang
MOBILITAS/MOTORIK
Mandiri

Skor
0

Menggunakan alat bantu

Kesulitan mengerti perintah

Inkontinensia

Koordinasi/keseimbangan

Gangguan memori

urine/faeses

Bingung/Disorientasi

Nokturia

buruk

KOGNITIF
Orientasi baik

Skor
0

Urgensi/Frequensi
Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu
DEFISIT SENSORIS
Skor
PENGOBATAN
Skor
KOMORBIDITAS
Kacamata bukan biofokal
0
Kurang dari 4 jenis & tidak
1
Diabetes/Cardiac/ISK

Skor
1

Kacamata biofokal

termasuk yang tsb dibawah

Gangguan SSP/Stroke/

Gangguan pendengaran

Antihipertensi/Hipoglikemik/

Parkinson

Kacamata multifocal

Antidepressan/Neurotropik

Katarak/Glaukoma

Sedatif/Psikotropika/Narkotik

Hampir tidak melihat/buta

a/

Pascabedah 0-24 jam

Infus
epidural/Spinal/Diuretik/
Laxativ
TOTAL SKOR: ____________

112

Pedoman Pencegahan Pasien Resiko

Jatuh
Resiko Rendah
Resiko
Sedang
Resiko Tinggi
Dan
Scor
Skor 0 - 5

1.

Pastikan bel
mudah dijangkau

Skor 6-13

1. Lakukan langkah
pencegahan untuk
resiko rendah

Skor 14

1. Lakukan SEMUA
langkah pencegahan
untuk resiko rendah
dan sedang
2. Roda tempat tidur 2. Pasangkan gelang
2. Kunjungi dan
pada posisi terkunci
khusus (warna
monitor pasien
kuning) sebagai tanda setiap 1 jam
resiko pasien jatuh
3. Posisikan tempat
3. Tempatkan tanda
3. Tempatkan
tidur pada posisi
resiko pasien jatuh
pasien di kamar
terendah
pada daftar nama
yang paling dekat
pasien (warna kuning) dengan nurse
station (jika
memungkinkan)
4. Pagar pengaman
4. Beri tanda resiko
tempat tidur
pasien jatuh pada
113
Patient
safety/Group/2011
dinaikkan
pintu
kamar pasien

Contoh Langkah Pencegahan Pasien

Risiko Jatuh
LANGKAH

1. Anjurkan pasien meminta bantuan yang

diperlukan
2. Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki
anti slip
3. Sediakan kursi roda yang terkunci di
samping tempat tidur pasien
4. Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas
dari hambatan dan terang
5. Pastikan lorong bebas hambatan
6. Tempatkan alat bantu seperti
walkers/tongkat dalam jangkauan pasien
7. Pasang Bedside rel
8. Evaluasi kursi dan Sutoto.KARS
tinggi tempat tidur
114

Tgl/j
am

CONTOH LANGKAH PENCEGAHAN PASIEN RISIKO

JATUH
9. Pertimbangkan efek puncak obat yang
diresepkan yang mempengaruhi tingkat
kesadaran, dan gait
10. Mengamati lingkungan untuk kondisi
berpotensi tidak aman, dan segera laporkan
untuk perbaikan
11. Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa
pengawasan saat di daerah diagnostik atau
terapi
12. Pastikan pasien yang diangkut dengan
brandcard / tempat tidur, posisi bedside rel
dalam keadaan terpasang
13. Informasikan dan mendidik pasien dan / atau
anggota keluarga mengenai rencana
perawatan untuk mencegah jatuh
14. Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga
untuk memberikanSutoto.KARS
bantuan yang dibutuhkan

ELEMEN PENDUKUNG UPAYA

MENURUNKAN RISIKO CEDERA
KARENA JATUH
Proses terintegrasi :
mengembangkan kebijakan/
menyusun SOP
Melaksanakan proses assessment
dan reassessment risiko jatuh
Monev pelaksanaan program
pencegahan pasien jatuh
Mengembangkan sistem pelaporan
pasien jatuh

MONITORING DAN EVALUASI

Dengan cara Audit
Monitoring laporan insiden
pasien jatuh
Observasi pelaksanaan
pencegahan pasien jatuh

INDIKATOR KLINIK DAN PARAMETER

PENGUKURAN
Cara Audit

Indikator Pengukuran

Kriteria Sukses

Numerator
Denominator

Monitoring
laporan insiden
pasien jatuh

Total laporan
insiden
jatuh pada
periode
monitoring

Total hari
rawat pada
periode
monitoring

Tidak ada insiden pasien

jatuh pada periode
monitoring ( 0% )

ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO

KARS

SEKIAN
TERIMA KASIH

KARS