Strategi Penatalaksanaan Pasien Dengan Pendekatan Ilmu Kedokteran Keluarga
Strategi Penatalaksanaan Pasien Dengan Pendekatan Ilmu Kedokteran Keluarga
Identitas pasien.
Berkas pasien.
Berkas keluarga.
Diagnosis holistik.
Rencana penatalaksanaan.
Prognosis.
Follow-up.
Identitas
Nama: An. P
Nama Ibu: Ny. S (19 th)
Umur : 2 tahun.
Jenis Kelamin : laki-laki.
Alamat : Jl. Bekasi Timur No. 15
Berkas Pasien
Anamnesis
KU: mencret sejak 3 hari yang lalu.
RPS: mencret dengan frekuensi 4-5x/hari, ampas (+), lendir (-), darah (-),
bau amis. Demam (-), mual dan muntah disangkal. Pasien menjadi rewel
namun masih mau minum ASI dan makan bubur susu sebagaimana
biasanya. Pasien jarang cuci tangan ketika makan, kukunya tampak hitam,
dan tidak memakai sendal ketika bermain di luar rumah. Pasien merupakan
anak tunggal. Ibu pasien sangat khawatir kalau-kalau diarenya ini terjadi
terus-menerus. Takut pasien kekurangan cairan dan sakit menjadi lebih
berat. Ayah pasien sering merokok di dalam rumah sebanyak 10 batang/hari.
RPD: keluhan ini sudah sering dialami pasien. Sembuh sebentar kemudian
mencret lagi.
RPK: di keluarga tidak ada yang mencret-mencret.
R Imunisasi: pada saat bayi sudah diimunisasi lengkap.
RTK: pasien sudah bisa berjalan namun karena mencret menjadi sedikit
lemas. Bicara
R Persalinan: lahir di bidan secara normal.
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital: CM, T 36,5oC, FN 90x/m, FP 25x/m.
Status gizi: BB= 11 kg, TB=76 cm, normal (CDC)
Kepala: bulat, rambut hitam, deformitas (-).
Mata: Kelopak agak cekung, Konjungtiva tidak anemis,
sklera anikterik.
THT: coated tongue (-), T1-T1, membran timpani intak,
sekret hidung (-).
Thoraks: simetris, Paru: vesikuler, rh -/-, wh -/-, Jantung: BJ
I-II N, murmur (-), gallop (-).
Abdomen: turgor cepat, H/L tt, timpani, BU(+)
Ekstremitas: akral hangat, edema -/ KGB: pembesaran kelenjar (-)
Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan.
Food recall
Pagi dan siang: bubur susu.
ASI sesuai dengan kebutuhan.
Kadang diberikan jajan berupa snack.
Berkas Keluarga
Karakteristik keluarga
Identitas kepala keluarga: Tn. A, umur
25 th.
Identitas pasangan: Ny. S, umur 19 th.
Bentuk keluarga: keluarga inti.
Nama
Keduduk Gend
an di
er
keluarga
Umu
r
Pendidi
kan
Pekerja
an
Tn. A
Ayah
pasien
25 th
STM
Tukang
ojek
Ny. S
Ibu
pasien
19 th
SMA
IRT
An. P
Anak
(pasien)
2 th
Denah rumah
Genogram
Bentuk keluarga: keluarga inti.
Siklus keluarga: tahap III.
Family map:
Diagnosis Holistik
Aspek personal
Pasien datang dengan keluhan mencret
3 hari. Hal ini sering berulang. Awalnya
menurut Ibu pasien, ini adalah hal yang
biasa saja tetapi lama-lama ia menjadi
khawatir karena tak kunjung sembuh.
Harapannya pasien dapat segera
sembuh.
Aspek klinis
Diare akut dengan dehidrasi ringan.
Aspek fungsional
Skala 4 karena pasien agak kurang aktif
dibandingkan pada saat sehat namun
masih bisa melakukan aktivitas seharihari.
Rencana Penatalaksanaan
Dilakukan pada saat berobat dan home visit.
Pasien:
Rehidrasi oral dengan Oralit setiap habis mencret. Kebutuhan cairan 1575 ml/hari.
ASI diteruskan dan susu diencerkan kali dari takaran biasanya.
Kebutuhan kalori: 1050 kkal/hari. Pasien sudah dapat diberikan jenis makanan
seperti orang dewasa.
Keluarga:
Konseling ibu untuk lebih memperhatikan anaknya terutama untuk mencuci tangan
sebelum makan dan memakai sendal ketika bermain ke luar rumah. Juga dalam hal
kebutuhan gizi anaknya karena pada umur 2 tahun sudah bisa diberikan makanan
seperti orang dewasa, terutama protein (golden period).
Menganjurkan ibu untuk ber-KB.
Menganjurkan ayah untuk berhenti merokok, jika tidak bisa total maka dapat
dilakukan secara bertahap misalnya menjadi 5 batang/hari terlebih dahulu.
Jika memungkinkan untuk menambah ventilasi di rumah.
Komunitas:
Penyuluhan pola hidup bersih dan sehat untuk anak batita dan balita dalam kegiatan
di Posyandu.
Prognosis
Ad vitam: bonam.
Ad functionam: bonam.
Ad sanactionam: bonam.
Follow up
Setelah dilakukan penegakkan diagnosis
di puskesmas, 2 hari kemudian dilakukan
kunjungan rumah untuk melihat faktorfaktor eksternal yang berpengaruh.
Pada hari ke-4 dilakukan kunjungan
rumah kembali untuk intervensi.
Pada minggu ke-2 dilakukan evaluasi dari
keberhasilan intervensi dan penegakkan
diagnosis holistik kembali.