Manajemen Kegawatdaruratan

Obstetri dan Ginekologi

dr. Dyah Ariyantini, SpOG

LOGO

GAWAT DARURAT MEDIK

Keadaan medik yang mengakibatkan
seorang pasien terancam jiwanya
PASIEN DALAM BIDANG OBSTETRI
Ibu dan atau anak yang dikandungnya.

MDGs
Millenium Development
Goals (8)
2015

SDGs
Sustainable Development
Goals (17)
2030

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia Tahun 1991-2012

Sumber: SDKI

Penyebab Kematian Ibu di Indonesia Tahun 2010-2013

Sumber: Direktorat Kesehatan Ibu, Kemenkes RI

MENGAPA AKI MASIH TINGGI?

15% wanita hamil komplikasi
Sebagian besar komplikasi obstetri
TIDAK DAPAT diprediksi/dicegah, tetapi
DAPAT diobati

Sumber : Overview of Emergency Obstetric Care, Towards Impact in Health

Workhshop, Tanzania, 2011

3 TERLAMBAT

Keterlambatan mengenal penyakit &

mengambil keputusan
Keterlambatan merujuk

Keterlambatan penanganan

Kematian
Ibu

Emergensi Obstetri
Antepartum
Perdarahan

Intrapartum
Tali Pusat Menumbung

Abortus
KET

Postpartum
Atonia Uteri
Laserasi Jalan Lahir

Ruptur Uteri

Mola Hidatidosa

Retensi atau sisa

plasenta

Plasenta Previa

Eklampsi

Solusio Plasenta

Infeksi Puerperalis

Distosia Bahu

Eklampsi/ Preeklampsi

Perdarahan antepartum
Usia Kehamilan < 20 minggu

Keluhan

Abortus

Mola
Hidatidosa

KET

Amenore

Perdarahan

Mules/nyeri

+/-

Syok

+/-

+/-

+/-

Anemi

+/-

+/-

+/-

Besar Uterus

=/<

>>

Sukar Diraba

Defense
Musculaire

Perdarahan antepartum
Usia Kehamilan < 20 minggu

Pemeriksaan

Abortus

Mola
Hidatidosa

KET

Terbuka

Terbuka/
tertutup

Tertutup/
nyeri goyang

Gelembung Mola

+/-

Cavum Douglas

t.a.k

t.a.k

Menonjol/
nyeri tekan

Massa kiri/kanan
uterus

Kista lutein
(+/-)

Adnexa
membesar

Pekak samping/
pekak pindah
Ostium
Uteri/porsio

Perdarahan antepartum
Usia Kehamilan < 20 minggu

Klinis
Abortus

Perdarahan

Nyeri/mules

Pembukaan
ostium

Imminens

Sedikit

Tidak Ada

Tertutup

Insipiens

Sedikit

Ringan

Terbuka/ teraba
ketuban

Inkomplit

Banyak

Berat/ hebat

Terbuka teraba
jaringan

Komplit

Sedikit

Tidak ada

Tertutup

Penatalaksanaan Abortus
1. Tanpa komplikasi/penyulit
2. Dengan komplikasi/penyulit

Puskesmas
RS Type C

PRINSIP PENGELOLAAN :
1. Lihat keadaan umum
2. Tingkat klinis abortus
3. Ada/tidak ada penyulit
TINDAKAN :
1. Teruskan kehamilan
2. Terminasi kehamilan
- Langsung kuretase
- Pengobatan penyulit dahulu

kuretase

Penatalaksanaan Mola Hidatidosa

1. Perbaikan Keadaan Umum Transfusi, Anti hipertensi, Anti
konvulsi
2. Evakuasi Jaringan Mola
a. Vakum Kuret
b. Histerektomi Total
3. Profilaksis
a. Histerektomi Total
b. Kemoterapi
4. Follow Up
1. Tidak boleh hamil 6 bulan B-HCG normal
2. Pil Kontrasepsi Kombinasi (COC)

Evidence level III/IV C

Evidence level III C

Evidence level IV C

Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik

1. Perbaikan keadaan umum
1. Airway
2. Transfusi
2. Terapi Definitif :
1. Operatif
1. Laparoskopi
2. Laparotomi
Salpingostomi, Salpingotomi,
Salpingektomi
2. Medikal Methotrexate

Evidence level IA
Evidence level IV C

Evidence level IIa

Perdarahan Anterpartum
Kehamilan > 20 minggu

Gejala

Plasenta Previa

Solusio Plasenta

Perdarahan

Berulang

Pertama Kali

Bagian Anak

Teraba

Sulit Diraba

Sesuai

Tak Sesuai

Bunyi Jantung Anak

Derajat Syok

Penatalaksanaan Perdarahan Anterpartum

Kehamilan > 20 minggu

1. Quickly assess, oksigenasi, miring kiri

2. Infus dengan kateter i.v terbesar, persiapkan transfusi
darah
3. Resusitasi Cairan : estimasi jumlah perdarahan + 2
liter cairan salin
4. Pasang kateter urin monitoring intake output ketat
5. Rujuk ke bagian obstetri untuk penatalaksanaan
lanjut

Tali pusat menumbung

Etiologi :
- Gemelli
- Sungsang
- Hydramnion
Penatalaksanaan :
- Rencanakan Seksio Sesarea Emergensi
Selama persiapan operasi :
1. Pertahankan ibu dalam posisi miring kiri dan posisi trendelenburg
(panggul lebih tinggi dari kepala ibu
2. Usahakan tidak menyentuh tali pusat menghindari spasme
3. Usahakan agar bayi tidak banyak bergerak agar tali pusat tak
terganggu
4. Tokolitik dapat dipergunakan untuk mengurangi his

Ruptur Uteri

Predisposisi :
1. Malposisi
2. Kelainan Panggul
3. Penggunaan uterotonika
4. Makrosomia
5. Bekas Seksio Sesarea sebelumnya

Penatalaksanaan :
1. Resusitasi
2. Seksio sesarea

Gejala Klinis :
1. Perdarahan
2. Nyeri Perut
3. Lingkaran Bandl
4. Takikardia
5. Teraba bagian janin lebih
jelas
6. Gawat Janin

DISTOSIA BAHU
Terjebaknya bahu pada pintu atas panggul setelah kepala anak lahir.

Etiologi :
Anak besar
Ibu menderita DM
Genetik (orang tua)
Serotinus
CPD
Anenchephalus
Pada ekstraksi forseps/ vakum, melahirkan terlalu cepat

Evidence level III B

Evidence level IV

Evidence level III

Evidence level III

Penyebab:

Dibagi:

Tonus

Early PPH
24 jam PP
Late PPH
>24 jam PP

Post Partum
Haemorrhage

Trauma
Tissue

Primer

Thrombin

Sekunder

Perdarahan 500 mL (partus vaginal)

atau
1000 mL (SC)

FAKTOR RISIKO PPH

Antenatal
Grandemulti (umur 35 th, anak 5)
PE/E, Anemia, gizi buruk
Overdistensi uterus
Riwayat perdarahan

Rujuk dalam
kehamilan
dan bukan
dalam
persalinan

Intrapartum
Partus lama
Induksi & stimulasi

Jangan

Rujuk

Ret Plas, tanpa Perdarahan

Postpartum
Retensi sisa plasenta

Eksplorasi

Gejala dan tanda

selalu ada

Kadang ada

Diagnosis
kemungkinan

Plasenta belum lahir

setelah 30 menit
Perdarahan segera
Uterus kontraksi baik

Tali pusat putus akibat traksi

berlebihan
Inversio uteri akibat tarikan
Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta/sebagian
selaput tak lengkap
Perdarahan segera

Uterus berkontraksi tetapi

tinggi fundus tak berkurang

Sisa plasenta

Uterus tak teraba

Lumen vagina terisi
masa
Tampak tali pusat
Perdarahan segera
Nyeri sedikit/berat

Syok neurogenik
Pucat dan limbung

Inversio uteri

HPP Whats next?

Hati-hati!
1. Perkiraan jumlah perdarahan tidak akurat
30-50% lebih sedikit.
2. Tidak mengenali tanda-tanda syok hipovolemik.
3. Resusitasi tidak adekuat.

Mayoritas kasus HPP TIDAK ditemukan faktor risiko.

(HKFM, 2012)

Derajat Syok Hipovolemik

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Kehilangan
darah

>750 mL
(15%)

750-1500 mL
(15-30%)

1500-2000 mL
(30-40%)

>2000 mL
(>40%)

Denyut nadi

<100

>100

>120

>140

Tek.darah

Normal

Normal/Turun

Turun

Turun

Tek.Nadi

Normal

Turun

Turun

Turun

Respirasi

14-20

20-30

30-40

>40

Urine output

>30

20-30

5-15

Tdk berarti

Status mental

Sedikit
cemas

Agak cemas

Cemas,
bingung

Bingung,
lesu

Cairan
Pengganti
(3:1)

Kristaloid

kristalod

Kristaloid,
koloid & darah

Kristaloid,
koloid
&
darah

Larutan kristaloid 20 mL/kg BB, dalam 15 menit pertama

(BB 70 kg 1400 ml)

HPP Management?
(HKFM, 2012)

H
A
E
M
O
S
T
A
S
I
S

Help. Ask for help

Asses vital sign, blood loss & Resucitate
Establish etiology
Massage uterus
Oxytocin infusion, ergometrin iv/im, prostaglandin per rectal
Shift to the theatre, bimanual compression
Tamponade baloon
Apply compression uterus: B-Lynch technique
Systemic pelvic devascularization
Intervention radiologist: uterine artery embolization
Subtotal/total hysterectomy

Obat Uterotonika
OKSITOSIN

METIL ERGOMETRIN MISOPROSTOL

Dosis awal

IV: 20 IU/1 L infus Im/iv: 0,2 mg (pelan2) Oral 600 g atau

rektal
elektrolit (60 tpm)

Dosis
Pemeliharaan

IV: 20 IU/1 L infus

elektrolit (40 tpm)

Ulangi 0,2 mg (1
amp) setelah 15
menit, bila perlu 0,2
mg im/iv tiap 4 jam

400 g 2-4 jam

setelah dosis
awal

Dosis
Maksimum

Tidak lebih dari 6

plabot infus

5 ampul (1 mg)

1000 g (5 tablet)

Kontraindikasi
/ Perhatian

Tidak boleh bolus Preeklamsia,

iv
Hipertensi,
Penyakit jantung

Asma
Nyeri

27

KOMPRESI BIMANUAL
INTERNAL

Condom Tamponade

B-Lynch Suture

15
cm

25
cm

Manajemen Aktif Kala III

PENTING!
1. Proses persalinan Kala III proses
fisiologis
2. Upaya

TERBAIK

pencegahan

perdarahan post partum

Manajemen aktif kala

tiga
Injeksi oksitosin 10 iu intramuskuler
segera setelah bayi lahir/ bahu depan
lahir
Tunggu uterus kontraksi
Lakukan tarikan terkendali tali pusat:
Tangan kiri diletakkan diatas simfisis
pubis untuk melakukan counter-pressure
uterus ke arah dorso-kranial.
Tangan kanan menarik (terkendali) tali
pusat ke arah ventro-kaudal
Ibu diminta mengejan
Masase uterus segera setelah plasenta
lahir, sampai kontraksi kuat.

Hanya untuk Pendidikan &

Kesehatan

PERDARAHAN

Deteksi dini, evaluasi dan terapi yang

sistematis, serta resusitasi cairan
yang tepat, dapat meminimalkan dampak
serius yang berkaitan perdarahan post
partum (Am Fam Physician 2007;75:87582.)

JJE-2010/07/30

 Seorang G1P0A0, 25 th, usia kehamilan 34

minggu, mengeluh nyeri kepala dan
pandangan kabur.
TD 140/90 mmHg, Protein urine negatif
obat.
Pulang kerumah tetapi keluhannya tidak
menghilang meskipun telah meminum obat
yang diberikan.
Suaminya membawanya ke RS karena
KEJANG.

Masalah/Diagnosis?
EKLAMSIA

KLASIFIKASI
HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN
DIAGNOSIS

TEKANAN DARAH

GESTATIONAL
HIPERTENSI

TD 140/90 mmHg
Atau
DIASTOLIK 90 mmHg
(dalam 2 pengukuran jarak
1 jam)

PREEKLAMSIA
RINGAN
PREEKLAMSIA
BERAT

IDEM

TD 160/110 mmHg
atau
DIASTOLIK 110 mmHg

TANDA LAIN
KEHAMILAN >20 mgg
PROTEINURIA (-)

PROTEINURIA (+1)

PROTEINURIA (+2)
Pemberat lainnya

KLASIFIKASI
HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN
DIAGNOSIS

TEKANAN DARAH

HIPERTENSI
KRONIK

HIPERTENSI

SUPERIMPOSED
PREECLAMPSIA

HIPERTENSI KRONIK

TANDA LAIN
KEHAMILAN <20 mgg
atau SEBELUM HAMIL
PROTEINURIA (-)

PROTEINURIA (+)

PEMBERAT
PEMBERAT PREEKLAMSIA
PREEKLAMSIA
NYERI KEPALA HEBAT
GANGGUAN PENGELIHATAN: SKOTOMA,
SPASME ARTERIOLER, EDEMA, ABLASIO
RETINA
JANTUNG: GAGAL JANTUNG
EDEMA PARU: NAFAS PENDEK, SIANOSIS,
RONKHI
NYERI EPIGASTRIUM
HIPERREFLEKSIA
OLIGURIA <400 mL/24 JAM
LAB: HELLP SYNDROME, KOAGULASI
INTRAVASKULER DISSEMINATA (DIC)
USG: PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

FAKTOR RISIKO
Lebih sering pada PRIMIGRAVIDA
Massa plasenta besar (gemeli, penyakit
trofoblas)
Polihidramnion
Diabetes Mellitus
Isoimunisasi rhesus
Faktor herediter
Masalah vaskuler

PENCEGAHAN
Kenali faktor risiko preventif
ASPIRIN (inhibisi thromboxan)
mengurangi 21% insidens Preeklamsia
KALSIUM 1000 mg/hari
mengurangi 30-50% insidens Preeklamsia

Kegawatdaruratan Obstetri
Preklamsia
Eklamsia
Tekanan darah 140/90 mmHg
Proteinuria (+)
Pusing
Pandangan kabur
Nyeri ulu hati
Kejang/riwayat kejang

Rujuk dalam
kehamilan
dan bukan
dalam
persalinan

Prinsip Manajemen

1. Pengakhiran kehamilan yang aman

2. Melahirkan bayi mampu hidup
3. Perbaikan kondisi ibu

Sumber: Royal College of Obstetricians & Gynaecologists.

2011

Profilaksis dan Terapi Kejang

Tidak
berhubungan
langsung
hipertensi atau proteinuria

dengan

derajat

MgSO4 (20% dan 40%) Drug of Choice

Loading dose
menit)

: 4 g iv atau 10 g im (pelan, 15

Maintanance dose: 1 g/jam iv atau 5 g im/4 jam

Kejang (setelah 15 menit): 2 g iv (pelan, 15
menit)
Diteruskan sampai 24 jam postpartum / kejang
terakhir
Sumber : Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2011

MgSO4 Over Dosis

Kontra Indikasi:
Refleks patela (-)
RR <16 x/menit
Urin output <30 mL/jam

TERAPI
Hentikan MgSO4
ANTIDOTUM: Calsium gluconas 10% 10 ml iv
Bantu pernapasan dengan mask dan bagging
Sumber : Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2011

OBAT ANTI HIPERTENSI

-blocker
Atenolol, Labetalol
Calsium antagonis

Nifedipin
ISDN
Obat simpatolitik sentral

Methyldopa
Hidralazin
TARGET: Tekanan diastolik <110 mmHg
Penurunan tekanan darah yang terlalu besar fetal distress

Terminasi Kehamilan, Kapan?

Uk 37 minggu

HT kronik
GH
PER

Uk 34 minggu

PEB

Uk <34 minggu

Tidak respon terapi

TD tidak terkontrol
Eklamsia
Perburukan Lab
Fetal distress

Sumber : Royal College of Obstetricians &

Gynaecologists. 2011

www.themegallery.com

Company Logo