Presentasi Kasus Sarah
Presentasi Kasus Sarah
ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Nama
: Ny.L
Usia
: 62 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Alamat
: Ciputat, Jakarta
No. RM
: 2009270367
Tanggal masuk RSJP Harapan Kita 3 Mei 2009.
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 jam SMRS, pasien merasakan nyeri dada yang mulai
dirasakan saat hendak tidur. Nyari dada sebelah kiri menjalar
ke leher dan punggung. Nyeri dada terasa seperti ditimpa
beban berat. Nyeri dada seperti ini sering hilang timbul sejak
1 tahun SMRS dan mereda bila beristirahat. Nyeri saat ini
dirasa memberat sejak 4 jam SMRS. Pasien merasa sesak
nafas. Terdapat keringat dingin. Terdapat mual. Dada
dirasakan berdebar-debar. Pasien pingsan saat dibawa ke
RS.
Sejak
PEMERIKSAAN FISIK
(3 Mei 2009, UGD RSPJNHK)
Keadaan umum
: Pasien tampak sakit sedang, tampak sesak
Kesadaran
: Compos mentis
Nadi
: 100x/menit, reguler, isi kurang, equal
Nafas
: 40x/menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu
: 36,5 oC (aksila)
Tekanan Darah
: 117/82 mmHg
Kesan gizi baik
Kepala
: deformitas (-). Rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan tersebar merata. Nyeri
sinus (-)
Mata
: deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-), xanthelasma
-/-, pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak
langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-).
Hidung
: deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut
: lidah basah, tidak hiperemis. Stomatitis (-). T1-T1. caries dentis (-)
Telinga
: deformitas (-), serumen (-/-)
Leher
: Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba
KGB
: KGB supraklavikula tidak teraba
KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
KGB inguinal tidak diperiksa
Kulit
: kecoklatan
tekan
Toraks
Paru: simetris statis-dinamis, spider nevi (-), retraksi iga (-), sikatriks
(-), massa (-). Bunyi napas vesikuler, rhonki basah halus basal
paru (+/+), wheezing (-/-)
Jantung: iktus kordis tidak terlihat. Iktus kordis teraba pada sela iga 5
linea midklavikula kiri, batas jantung kanan pada sela iga 4 pada
linea sternalis kanan, batas jantung kiri pada sela iga 5 pada 2 jari
lateral linea mid klavikula kiri. Bunyi jantung I/II normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
: simetris, datar, lemas. Tidak ada nyeri tekan, massa
(-), hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ballottement
(-/-),
shifting dullness (-), bising usus (+) normal
Alat Genitalia : tidak diperiksa
Anus : tidak diperiksa
Ekstremitas
: Edema (-/-), akral hangat, sianosis -/-, clubbing finger
-/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.
:0
:0
:2
:2
:1
:1
:1
:1
: 8/14
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 3 Mei 2009
Hematologi
Hb
: 8,9 g/dL (N: 12-14)
Ht : 28 % (N: 40-48)
Leukosit : 8400/ul (N:5000-10.000)
Cardiac Enzymes
CKMB : 50 U/l (N: 0-24)
Troponin T
: 0,1 ng/ml (MCI: 0,1-2)
Renal Prostat
Ureum : 43 mg/dl (N: 13-43)
Kreatinin: 0,8 mg/dl (N: 0-1,4)
BUN
: 20,09 mg/dl (N: 6-20)
Glukosa
GDS
: 171 mg/dl (N:<180 mg/dl)
Analisa Gas Darah
Na : 142 mmol/l (N: 135-147)
K : 3,6 mmol/l (N: 3,5-5,5)
Cl : 110 mmol/l (N: 95-111)
RESUME
Pasien
DAFTAR MASALAH
STEMI
TATALAKSANA
Tirah baring
O2 nasal kanul 3 L
Pemeriksaan EKG, foto torax, lab
Plavix loading 600 mg dilanjutkan besok 1x75 mg
Aspillet kunyah 160 mg dilanjutkan besok 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Simvastatin 1x20 mg
D2P 1x5 mg
Laxadin 1xCI
Bisoprolol 1x2,5 mg
Rawat CVCU (pasien dipuasakan sebelum primary PCI)
Total cairan 1500 cc
Total kalori 1000
PEMBAHASAN
Nyeri
Pada
ISDN 3x5 mg
Bisoprolol 1x2.5 mg
Simvastatin 1x20 mg
Laxadine 1xCI
Rencana
edukasi
TINJAUAN PUSTAKA
Unstable Angina
Patofisiologi STEMI
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner
menurun secara mendadak setelah oklusi total
trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada
sebelumnya.
Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara
lambat biasanya tidak memicu STEMI karena
berkembangnya banyak kolateral sepanjang waktu.
Gejala klinis
Faktor resiko
Merokok
Dislipidemia
Hipertensi
DM
Usia
lanjut
Faktor predisposisi
Obesitas
(BMI>25 mg/m2)
Obesitas abdominal
Kebiasaan kurang aktivitas fisik
Riwayat keluarga menderita PJK
Faktor psikososial
Pada
Diagnosis
Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan
anamnesis nyeri dada yang khas
gambaran EKG adanya elevasi ST 1 mm, minimal
pada 2 sandapan yang berdampingan (bedakan ST
elevasi: Non-Ischemic concave, Ischemic
convex or flat)
Pemeriksaan enzim jantung, terutama troponin T
yang meningkat, memperkuat diagnosis, namun
keputusan memberikan terapi revaskularisasi tidak
perlu menunggu hasil pemeriksaan enzim.
Ischemic ST Elevations
Non-Ischemic ST Elevations
Pemeriksaan fisik:
Sebagian besar cemas dan gelisah, ekstremitas pucat disertai keringat
dingin. Seperempat pasien infark anterior manifestasi hiperaktivitas
saraf simpatis (takikardia dan/atau hipertensi) dan hampir setengah
pasien infark inferior hiperaktivitas parasimpatis (bradikardia dan/atau
hipotensi)
Pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas
bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua
Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat
sementara karena disfungsi aparatus katup mitral dan pericardial friction
rub
Peningkatan suhu sampai 38 0C dapat dijumpai pada minggu pertama
pasca STEMI
Pada syok kardiogenik
Ronki basah halus
JVP meningkat
Edema
Diagnosis
Enzim
jantung
Diagnosis
Enzim jatung
Troponin T dan I
Reaksi
Tatalaksana
Diagnosis
Tatalaksana umum
Risiko
STEMI
Risiko perdarahan
Fibrinolisis
Target terapi reperfusi adalah aliran TIMI grade 3 (menunjukkan
perfusi pembuluh yang mengalami infark dengan aliran normal),
karena perfusi pada yang terkena infark menunjukkan hasil yang
lebih baik dalam membatasi luasnya infark, mempertahankan
fungsi ventrikel kiri dan menurunkan laju mortalitas jangka
pendek dan panjang.
tPA dan aktivator plasminogen spesifik fibrin lain sepeti rPA dan
TNK lebih efektif daripada streptokinase dalam mengembalikan
perfusi penuh, aliran koroner TIMI grade 3 dan memperbaiki
survival sedikit lebih baik.
Obat fibrinolisis:
Streptokinase (SK). Merupakan fibrinolitik nonspesifik fibrin.
Pasien yang pernah terpajan dengan SK tidak boleh diberikan
pajanan selanjutnya karena terbentuknya antibodi. Reaksi alergi
sering ditemukan. Manfaat mencakup harganya yang murah dan
insidens perdarahan intrakkkranial yang rendah.
Kelas
Definisi
Proporsi pasien
Mortalitas(%)
40-50%
II
30-40%
17
III
10-15%
30-40
IV
Syok kardiogenik
5-10%
60-80
Skor risiko/mortalitas
30 hari (%)
0(0,8) / 1(1,6)
DM/HT/angina (1)
2(2,2)
SBP<100 (3)
3(4,4)
HR >100 (2)
4(7,3)
5(12,4)
6(16,1)
ST elevasi anterior
atau LBBB (1)
7(23,4)
Waktu ke reperfusi
>4jam (1)
8(26,8)
(skor maksimum 14
poin)
>8(35,9)
DAFTAR PUSTAKA