Laporan Jaga

Jaga IGD : dr. Tata

Jaga Konsul : dr. Iin
Jaga US : dr. Niken & dr. Harris
Jaga Bangsal : dr. Ramon & dr. Ben
Jaga tandem : dr. Nanung

IDENTITAS

Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
No. CM
Masuk RS

:
:
:
:
:
:
:

Ny. S
54 tahun
Wanita
Semarang
penjual makanan
C554990
22 April 2016

ANAMNESIS
Kel Utama
Onset
Lokasi
Kualitas
cekot
Kuantitas
dibantu

:
:
:
:

nyeri kepala
6 bulan SMRS
intra kranial
nyeri kepala cekot: ADL sebagian
keluarga

Kronologis
6 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri kepala
cekot-cekot hilang timbul, nyeri dirasakan pada
seluruh sisi kepala, mual (-), muntah (-), kejang (-),
pandangan kabur (-), kelemahan anggota gerak
(-), demam (-). Nyeri kepala berkurang dengan
istirahat dan dengan minum obat dari dokter
umum
4 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri kepala
yang bertambah berat tidak hilang dengan minum
obat dan istirahat, bicara kadang ngelantur,
keluhan disertai tubuh bagian sebelah kiri mulai
terasa lemah, makan minum tersedak (-), bicara
pelo (-), mulut merot (-)

 1 bulan SMRS pasien dirawat selama 4

minggu di RS Tugu dengan keluhan nyeri
kepala. Setelah dirawat selama 1 bulan di
RS Tugurejo dan dilakukan MSCT kepala
didapatkan hasil tumor otak. Lalu pasien
dirujuk ke RSDK untuk dilakukan tindakan
lebih lanjut.

 Gejala penyerta : kelemahan anggota

gerak kiri, bicara tidak nyambung
Faktor yang memperingan : istirahat dan
minum obat
Faktor yang memperberat : -

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat tumor pada organ lain disangkal
- Riwayat KB hormonal disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien penjual di warung memiliki 2 org anak 1 orang
mandiri pembiayaan dengan jamkesda, kesan sosial
ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS : E4M6V5
TD : 150/80 mmHg
N : 80 kali/ menit
RR : 20 kali/ menit
t
: 36,5 C

Status Generalis
Dada :
Jantung : Bunyi Jantung I/II reguler
Gallop (-) ,
Mur-Mur (-), kardiomegali (-)
Paru
: Suara nafas dasar vesikuler
Wheezing -/Rhonci -/Abdomen :
datar , Bising Usus (+) dbn, hepar lien tak teraba,

Pemeriksaan Fisik Neurologis

Mata

: pupil bulat isokor

diameter 3 mm/3mm RC +/+
Leher
: Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerak + /
+ /
Kekuatan555/333
555/323
Tonus
n/n
n/n
Trofi E /E
E/E
R. Fisiologis
+2/+3
+2/+3
R. Patologis
-/ -/Klonus
-/Sensibilitas : hemihipestesi sinistra
Vegetatif : DC(+)

Hasil Laboratorium
(22 April 2016) :
Hb
: 13,7 gr%
Ht
: 40,8 %
MCV
: 93,5 fL
MCHC : 33,6 gr/dL
MCH
: 31,4 pg
Eritrosit : 4,36 juta/mmk
Leukosit : 15700/mmk
Trombosit :
347.000/mmk

GDS : 117 mg/dL

Ureum : 28 mg/dL
Kreatinin : 0,5 mg/dL
Na : 132 mmol/L
K : 4,6 mmol/L
Cl : 100 mmol/L
Ca : 2,0 mmol/L

Osm : 280,5
FD : -

CT Scan Kepala Kontras

13 April 2016
Lesi hipodens
intraparenkim os frontalis
dextra disertai spikule
dengan pemberian kontras
tampak enhancement
ringan pada tepi lesi
suspek astrositoma dd
abses serebri
Gambaran midline
shiftting, penyempitan
sulcus, gyrus dan sisten
ventrikel ec desakan
massal (peningkatan tek
intrakranial)

CT Scan Kepala Non Kontras

09 April 2016

CT Scan Kepala Non Kontras

13 April 2016

Foto Rontgen Thorax (9-4-16)

Cardiomegali
dan elongasi
aorta

EKG :
Normo sinus
rhytm

Assessment
I.

DK :

Cephalgia kronik progresif

Hemiparesis sinistra spastik
Gangguan kognitif
DT : intrakranial
DE :
SOL lobus frontal e.c astrositoma dd abses cerebri
II. Leukositosis (15,7)
III. Hipocalcemia ( 2,0 )
IV. Hiponatremia (132 )
V. Hipertensi grade 1

Initial plan
Program :
Konsul mata
Konsul bedah saraf
Cek tumor marker
Cek VCT

Initial plan
Terapi :
Infus RL 20 tpm
Inj ceftriaxon 2 gr/12 jam (iv)
Inj Metronidazole 500 mg/8 jam (iv)
Inj Ranitidin 50 mg / 12 Jam (iv)
Inj Dexamethason 10 mg/6 jam (iv)
Inj Ketorolac 30 mg k/p bila VAS >7
Amlodipin 5mg/24 jam PO
Paracetamol 500 mg / 8 jam (po)
Nacl caps 500mg / 8 jam (po)
Ca co3 1 tab / 8 jam (po)

Monitoring :
Keadaan umum, Tanda-Tanda Vital, defisit
neurologis per jam
Balance cairan per 24 jam
Edukasi
:
Menjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit pasien , prognosis dan tatalaksana
selanjutnya

Terima kasih