Laporan Kasus

HEMOPTOE ET CAUSA TB MILIER+PPOK EKSASERBASI

AKUT+HIPERTENSI GRADE I

Oleh :
Meiki Permatasari, S.Ked
Pembimbing :
dr. Rina Kriswiastini, Sp.PD
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
2016

IDENTIFIKASI PASIEN

MR: 07.59.60
Nama lengkap : Tn. S
Jenis kelamin : laki laki
Tempat Tanggal Lahir : 5-2-1964
Umur : 62 tahun
Status perkawinan: Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : penjahit
Pendidikan : SD
Alamat : jl. Ratu di puncak No. 42 kelurahan durian
runtuh
Masuk UGD RSPBA : 18 november 2016, pukul 20: 00 WIB
Masuk Rawat Inap : 18 november 2016, pukul 20.30 WIB

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesa dan

Alloanamnesa
tanggal
: 18 oktober 2016
Keluhan utama
: Sesak napas sejak 6
jam SMRS
Keluhan tambahan : batuk darah

RIWAYAT PERJALANAN
PENYAKIT

Sejak 1 bulan yang lalu os mengeluh batuk berdahak,

dahak berwarna putih kental,batuk gatal sehingga
terkadang mengganggu tidur. Keluhan os ini disertai rasa
tidak enak di badan, os mengeluh sering merasa sedikit
demam, hilang timbul. Hilang jika minum obat warung,
dan timbul ketika os kelelahan bekerja, dan kadang tidak
tentu timbul nya karena apa. Os mengaku sering saat
bangun tidur pagi hari baju kaos os basah karena keringat,
padahal os sering tidur di ruang tengah rumah os yang luas
dan tidak pengap. Berat badan dirasa menurun karena os
merasa celana os kedodoran, padahal os merasa nafsu
makan os biasa biasa saja, BAB normal, BAK normal,
riwayat
sesak nafas disangkal. Riwayat minum obat
selama 6 bulan disangkal, os mengaku tidak pernah
mengobati keluhan nya ini, os hanya membeli obat warung
jika badan mulai terasa tidak enak.

Satu hari SMRS os batuk darah, darah bercampur dahak, darah

berwarna merah segar. Darah selalu keluar bersamaan batuk. Demam
disangkal, sesak disangkal, BAB BAK normal, os tidak berobat
kedokter, hanya membeli obat warung (bodrex).

6 jam SMRS os mengaku nafas nya terasa sesak, sesak saat

batuk. Nafas terasa berat karena batuk terus menerus hingga os
terbaring ditempat tidur dan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya. Batuk terasa gatal, mengeluar kan dahak bercampur darah
merah segar. Demam disangkal, badan lemas, mual muntah disangkal,
BAB BAK normal. Os dibawa keluarganya ke UGD RSPBAH atas
keluhan batuk darah dan sesak nafas, di UGD os di berikan tindakan
nebulizer dengan combivent+flexotide+1 cc NaCl. Setelah itu os
mengaku merasa baikan, dan disaran kan dokter jaga UGD untuk
rawat inap karena untuk mengobservasi batuk darah os.

RIWAYAT KEBIASAAN
Os mengaku terkadang merokok setelah
makan, satu batang. Tidak selalu setiap
sesudah makan os merokok. Namun kebiasaan
os ini sudah dimulai sejak os usia 16 tahun
hingga usia 62 tahun sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT DULU

-

Cacar

Malaria

Batu ginjal/saluran kemih

Cacar air

Disentri

Demam rematik akut

Difteri

Hepatitis

Penyakit prostat

Batuk rejan

Demam tifoid

Ulkus ventrikulus

Campak

Hipotensi

Diabetes

Influenza

Sifilis

Alergi

Tonsilitis

Gonore

Tumor

Kholera

Hipertensi

Penyakit Jantung

Burut (hernia)

Wasir

Asma Bronkhial

Pneumonia

Ulkus duodeni

Gagal Ginjal Kronik

Pleuritis

Gastritis

Sirosis Hepatis

Tuberkulosis

Batu empedu

Dispepsia

Artritis gout

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Os

mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai

riwayat hipertensi, asma, dan diabetes mellitus.
Os juga menyangkal di keluarga ada keluhan yang sama

 RIWAYAT MAKANAN

Frekuensi/ hari : 3x/ hari

Jumlah/ hari : Setengah porsi
Variasi/ hari : Bervariasi
Nafsu makan : biasa

ANAMNESIS SISTEM
KULIT = KERINGAT MALAM +
KEPALA = DBN
MATA=DBN
TELINGA = DBN
HIDUNG = DBN
MULUT= DBN
TENGGOROK= DBN
LEHER=DBN
PARU = SESAK, BATUK, BATUK DARAH
JANTUNG= DBN
ABDOMEN= NYERI TEKAN
SALURAN KENCING= TIDAK ADA KELUHAN
EKSTREMITAS= 5/5/5/5

PEMERIKSAAN FISIK
DI UGD RSPBA 18-10-2016
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 90 x/menit, reguler
Suhu
: 36,4C
Pernapasan
: 30x/menit, reguler
Berat Badan
: 50 kg
Tinggi badan (cm) : 170 cm
Keadaan gizi
: kurus/underweight
IMT = BB (kg)/ ( TB ( cm ) ) / 100 )
50/ (170/100)2 = 17
Sianosis
: Tidak sianosis
Edema umum
:+
Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif
2

Kulit

Warna : Sawo matang

Efloresensi : tidak ada efloresensi bermakna
Jaringan parut : ada di regio thorax dextra anterior
Pigmentasi
:
Pertumbuhan rambut : Normal
Pembuluh darah : Normal
Suhu raba : Hangat
Lembab/kering : lembab
Keringat, umum : Turgor : Normal

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula

: tidak teraba

Supraklavikula

: tidak teraba

Lipat paha

Leher : tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

: tidak teraba

KEPALA
Ekspresi wajah
Rambut

: normal

: normal

Simetris muka : simetris

Pembuluh temporal: tidak teraba

MATA
Eksolftalmus
Kelopak

: tidak ada Enoftalmus : tidak ada

: normal

Konjungtiva
Gerakan mata

Lensa

: normal
: normal

Tekanan bola mata : normal

: arcus sinilis

Sklera

: tidak ada

Nistagmus : tidak ada

TELINGA

Tuli

: tidak tuli Selaput pendengaran

Lubang : normal

Serumen

Penyumbatan

: normal

Perdarahan

: normal
: tidak ada
: tidak ada

MULUT
Bibir

: tidak sianonis Tonsil

Langit-langit

: normal

Trismus : normal

Lidah

: normal

Bau nafas : tidak bau

: normal

Faring : tidak hiperemis

LEHER
Tekanan vena jugularis : tidak ada peningkatan JVP
Kelenjar tiroid

: normal, tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe

: normal, tidak ada pembesaran

DADA
Inspeksi bentuk rongga dada simetris
dinding dada warna sawo matang
ikterik (-), pucat (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider nervi (-)
tidak tampak efloresensi yang bermakna.
Pursed lips breathing (+)
retraksi otot bantu pernapasan intercostae (-)
retraksi otot bantu pernafasan sternocleidomastoideus (+)
atrofi musculus pectoralis (-/-)
sela iga dalam batas normal, tidak melebar dan tidak menyempit.

Paru - paru
Depan
Inspeksi

Kanan
Kiri

Palpasi

Kanan

Belakang

Dada emfisema (barrel-shape)

Dada mengembung, diameter sagital =38
Angulus costae >900

Vocal fremitus simetris kanan dan kiri

Kiri
Perkusi

Kanan
hipersonor

Kiri
Auskultasi

Kanan
Kiri

bronkovesikuler

bronkovesikuler

Vesikuler menurun

Rhonki (+)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di ics IV
Perkusi
: Kiri : atas, ics II linea
parasternalis sinistra
Bawah, ics IV linea midclavikularis sinistra
Kanan: atas, ics II linea parasternalis dextra
Bawah, ics IV linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal,
reguler. Murmur (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
:
Dinding perut simetris dengan dinding dada, asistes (-), distended
(-), venektasi(-), caput medusa (-), ikterik (-).
Auskultasi :
Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bruit epigastrium (-)
Palpasi :
Nyeri tekan perut (-), nyeri tekan hepar (-), hepar tidak
teraba, limpa tidak teraba, nyeri ketok CVA (-) kanan/kiri.
Perkusi
Timpani

Ekstremitas
Ekstremitas superior dextra dan sinistra:
Oedem ( - ), Deformitas (-), Bengkak (-), Sianosis
(-)
Nyeri sendi (-), Ptekie (-)
Ekstremitas inferior dextra dan sinistra:
Oedem (-), Deformitas (-)
Bengkak (-), Sianosis (-)
Nyeri sendi (-), Ptekie (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI
HASIL

Hemoglobin

10,2

Leukosit

4800

NORMAL
Lk: 14-18 gr%
Wn: 12-16 gr%
4500-10.700 ul

Hitung jenis leukosit

Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit

0
0
1
59
30
10

Eritrosit

3,7

Hematokrit

30

Trombosit
MCV
MCH
MCHC
PEMERIKSAAN

0-1 %
1-3%
2-6 %
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Wn: 38-47 %
159-400 ul
80-96
27-31 pg
32-36 g/dl

188000
87
28
32
KIMIA DARAH

Ureum

NORMAL
10 40 mg/dl

Kreatinin

Lk: 0,9 1,5 Mg/dl

Gula darah sewaktu

Kolesterol total (tgl 15/9/2016)
HDL (tgl 15/9/2016)

HASIL

121

<200 mg/dL
128-222
37-83


Deskripsi :

Elongatio aorta

CTR : CTR<50%, bentuk dan letak

normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler

kedua lapang paru tampak
meningkat

Tampak bercak milier di kedua

lapang paru

Hemidiafragma kanan setinggi

kosta 10-11 posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri

lancip

Kesan :

Jantung tak membesar

Elongatio aorta

Torak emfisematous

EKG

ANJURAN PEMERIKSAAN
Dahak SPS, spirometri
DIAGNOSIS
Hemoptoe et causa TB milier+PPOK eksaserbasi
akut+hipertensi grade I
DIAGNOSIS BANDING
hemoptoe et causa tractus respiratory
bleeding+asma

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
Rawat inap :
IVFD RL 20 gtt
Nebulizercombivent+flexotide+1 cc NaCl
Asam traneksamat 500 mg/iv/12 jam
Ambroxol syr 3x1 C
Kodein 10 mg 3x1
INH 1x300 mg ac
Etambutol 2x500 mg ac
Hepatoprotektorcurcuma 3x1
Amlodipin 10 mg 1x1

EDUKASI
Makan makanan berprotein telur ayam, tempe tahu
Makan bergizidaging, susu, sayur hijau
Menggunakan masker/jika batuk mulut di tutup
Ventilasi rumah yang cukupsemua jendela rumah dibuka jika pagi hari

FDC PADA PASIEN INI

PEMBAHASAN
Aspek klinis TB milier:
Gejala respiratorik
Batuk 1 bulan
Batuk darah
Sesak nafas
Gejala sistemik
Demam
Keringat malam
BB turun

CONTINUE
Radiologi
Tampak bercak milier di kedua lapang paru

ASPEK KLINIS PPOK

EKSASERBASI AKUT

Sesak
Batuk produktif/batuk berdahak>3 minggu
Perubahan warna dahak menjadi kuning kecoklatan
Riwayat perokok aktif
Dalam kategori ringan +/- 4 batang sehari
4x45tahun= 180 batang
Rhonki + pada basal paru dextra posterior
Vesikuler menurun atau melemah pada paru
sinistra
Rontgencorakan bronkovaskuler meningkat di
kedua lapang paru

ASPEK KLINIS HIPERTENSI

GRADE I

Tekanan sistol 140 mmHg

Tekanan diastol 90 mmHg
Pada rontgen thorax didapatkan elongatio
aorta

DIFERENSIAL DIAGNOSA

hemoptoe et causa tractus respiratory

bleeding+asma
karena os batuk sudah 1 bulan,
kemungkinan darah yang keluar adalah
akibat perlukaan pada saluran pernafasan
atas akibat batuk yang terlalu keras dan
sering.

Follow up

TERIMAKASIH