Morning Report

IRINA C 3

Kasus
Seorang

pria umur 61 tahun datang

dengan keluhan sesak. Sesak datang tiba
tiba dan sering terjadi serangan ketika
terlentang. Pasien mengaku berkeringat
malam dan batuk darah 2 bulan yang lalu.
Pasien juga mengaku lemah badan dengan
nafsu makan menurun dan kuning dimulai
sejak 2 bulan lalu setelah minum obat OAT.
Dua puluh tahun sebelumnya pasien tuntas
mengonsumsi OAT selama 6 bulan. Pasien
memiliki riwayat Asam Urat dan DM.
Riwayat jantung, hipertensi dan penyakit
ginjal disangkal. Riwayat merokok dan

Identitas
Nama

: HR
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia
: 61 Tahun
Pekerjaan
: Swasta

Anamnesis
Keluhan

Utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit sekarang :
Sesak napas 2 bulan yang lalu
Lemah badan 2 bulan yang lalu
Batuk berdarah sejak 2 bulan lalu
Keringat malam sejak 2 bulan lalu
Mual dan Muntah berbusa
Kuning dimulai setelah minum OAT 2 bulan yang lalu
BAB dan BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu :
Dua puluh tahun yang lalu pernah menderita TB dan tuntas konsumsi obat OAT dengan BTA Asam Urat dimulai 1 tahun yang lalu
DM dimulai 3 tahun yang lalu
Hipertensi, penyakit jantung, penyakit ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu dari penderita menderita TB dan DM, keluarga lainnya menderita Asam Urat
Riwayat Pribadi dan Sosial :
Riwayat Alkohol
Riwayat Merokok -

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Sakit Sedang
Kesadaran
: Kompos Mentis
Tanda Vital
:
Tensi 120 / 70 mmHG
Nadi 84 kali/menit
Respirasi 28 kali/menit
Suhu 36,6 C
Sp O2 89%

Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Konjungtiva Anemis -, Sclera Icterik +/+
Leher :
Dalam batas normal
Thorax :
C/ Bj. Reguler, m -, g
P/ Sp. Ves Rh +/+, Wh -/Abdomen :
Cembung, Supel, Bunyi Usus +, Nyeri tekan epigastrium +,
Hepar teraba membesar
Lien tidak teraba
Ekstremitas :
Hangat
Edema +

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Leukosit 9700
Eristrosit 4,76
Hemoglobin 14,25
Hematokrit 42,1
Trombosit 237
MCH 30,5
MCHC 34,4
MCV 88,4

SGOT 153
SGPT 153
Bilirubin Total 9,20
Bilirubin Direct 7,20
Ur 32
Cr 1,2
GDS 71
Cl 90
K 4,20
Na 125

Problem List
Sclera Icteric
Hepar teraba membesar
Rh +/+, OAT 10 tahun lalu tuntas, 2 bulan

lalu konsumsi OAT

Edema
SGOT 153
SGPT 153
Bilirubin Total 9,20
Bilirubin Direct 7,20

Diagnosis
TB Paru relaps
Hepatitis B
Diabetes Melitus tipe 2

Planning
O2 10 12 L/mnt via mask
IVFD NS
OAT
Insulin GDS > 200
Omeprazole 2 x 20 mg

Monitoring
Keadaan Umum
Tes BTA