Case Obsgyn
Case Obsgyn
Case Obsgyn
IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. Y
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan: SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku bangsa :Jawa
Alamat : Kp Tipar RT03/RW07, Jakarta
Nomor RM : 861002
Timur
Anamnesis (1)
Diambil dari autoanamnesis pada hari
Sabtu tanggal 28 Mei 2016 di bangsal
Bougenville Barat.
Keluhan utama
Anamnesis (2)
Riwayat penyakit sekarang
Anamnesis (3)
Pasien juga merasakan adanya benjolan di anus sejak 3 tahun
yang lalu, yang sifatnya hilang timbul, terutama saat pasien
sedang BAB. Benjolan harus didorong dengan jari agar bisa
masuk kembali. Benjolan sifatnya lunak, ukuran 2x2 cm dan tidak
terasa nyeri. Pasien mengaku sering meneteskan darah segar
dari anusnya saat BAB.
Sebelumnya pasien mengaku selama kehamilan sudah kontrol
sebanyak 3 kali di puskesmas Pulogadung, namun sejak awal
bulan April pasien dirujuk ke Poli Kebidanan dan Kandungan RSUD
Budhi Asih karena usia tua dan riwayat hipertiroidnya. Pasien
mengaku 37 minggu 5 hari sesuai dengan hasil perhitungan Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) 6 September 2015. Keluhan lain
seperti perdarahan dari kemaluan ataupun keputihan disangkal
oleh pasien. Riwayat darah tinggi diakui, namun riwayat kencing
manis serta alergi disangkal.
Anamnesis (4)
Riwayat haid
Riwayat Obstetri
Anamnesis (6)
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat
hipertensi (+), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat asma (-).
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami hal seperti ini
sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat
asma (-).
Riwayat operasi
Tidak ada
Riwayat kebiasaan
Pasien mengaku cukup sering memakan makanan yang dimasak
menggunakan garam dapur. Sedangkan pasien merasa jarang memakan
makanan berserat seperti sayur dan buah.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku mendapatkan pengobatan hipertiroid berupa PTU namun
tidak telaten meminumnya dan berhenti 2 minggu SMRS karena obat habis.
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum :Baik
Tanda Vital
Tekanan
Darah: 150/90mmHg
Nadi
: 110x/menit
Suhu
: 37,1C
Pernapasan
: 20x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Thorax
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas simetris kiri dan
Abdomen
Inspeksi
Ekstremitas
Akral teraba hangat pada keempat
Status obstetri
TFU 36 cm
Leopold 1: Bokong
Leopold 2: posisi punggung kanan
Leopold 3: Kepala
Leopold 4: Konvergen
DJJ
: 148x/menit
Status ginekologi
Inspeksi
Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksaan
Laboratorium (2)
Pemeriksaan
Laboratorium (3)
USG Kandungan (6
April 2016)
USG Kandungan
(kesan)
Janin Tunggal, Presentasi Kepala, Denyut
. Foto Thorax
Kesan
: Kardiomegali
Paru normal
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
TATALAKSANA
- SCTPP + Tubektomi
-Pre op :
1) Observasi keadaan umum dan tanda vital
2) Observasi denyut jantung janin
3) Transfusi PRC 407 cc
4) Beri O2 yang adekuat
5) Nifedipin 10 mg
6) Puasa sejak jam 00.00
- Post op:
1) Co-Amoxiclav
3x625mg
2) Asam mefenamat 3x500mg
3) Ferofort
1x1 tablet
4) Ringer Lactate
16 tpm
VIII. PROGNOSIS
Ad vitam
: Ad bonam
Ad functionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
TFU 37 cm
Presentasi kepala, punggung kanan
DJJ: 147-150x
Kontraksi (-)
Perut tegang (+)
A: G9P8A0 hamil 38-39 minggu dengan riwayat hipertiroid dan hemoroid interna, rencana SC
dan tubektomi a/i anak cukup dan usia 39 tahun
P: Observasi KU dan TTV
Observasi DJJ
Observasi his
Pembahasan Kasus
Nilai SGPT pada pasien ini agak tinggi bisa dicurigai karena efek