LAPORAN JAGA

RABU, 9 NOVEMBER 2016

DM I NYOMAN DEFRIYANI
DM ROBITHA KARTIKA
DM I GUSTI NGURAH ARY

Identitas Pasien

Nama
: An. S
Usia
: 3,5 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Sukowono, Jember
Tanggal MRS
: 7 November 2016
Tanggal pemeriksaan : 8 November 2016
No. RM
:145222

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dikeluhkan mendadak demam tinggi sejak H4SMRS pada sore hari setelah itu
pasien diberi obat penurun panas. Setelah minum obat, demam menurun namun tidak
sampai

normal.

Demam

tidak

disertai

menggigil,

kejang,

penurunan

kesadaran,meracau maupun mengigau. Demam disertai batuk tidak berdahak dan

pilek (+), nyeri otot dan sendi (+), nyeri telinga (-), nyeri telan (-), sesak (-), BAB
berwarna hitam padat (+), lendir (-) darah segar (-).
H7SMRS pasien dikeluhkan batuk kering tidak berdahak, pilek cair (+) tidak berbau
(+) bewarna kuning (-), serta mimisan (+). Pada H3SMRS pasien masih demam, BAB
(+) kuning padat 1x dan seluruh tubuh dirasakan masih nyeri.

H2SMRS pasien demam hingga siang hari dan mulai berkeringat,

tetapi karena kaki dan tangan terasa dingin, nafsu makan menurun
serta pasien muntah air/nasi 5x setiap diberi makan/minum, pasien
periksa ke PKM dan diminta untuk rawat inap. H1SMRS pasien
demam (-), batuk (-), pilek (-), BAB (-), BAK(+) 2x sedikit, pagi
dan sore, warna kuning jernih, nyeri saat kencing (-), kaki dan
tangan dingin, nafsu makan (-). Pada HMRS pasien dikeluhkan
demam (-), nafsu makan membaik, BAB (-), BAK (+) banyak,
kuning jernih, terakhir sore hari, nyeri perut (-). Karena pasien
dikhawatirkan sakit demam berdarah maka disarankan rujuk ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu

:-

Riwayat Pemberian Obat

: - Inf PZ asering
- Inj Cefotaxime 400 mg
- Inj Ranitidine 0,5cc

Riwayat Penyakit Keluarga : Tetangga sakit DB 2 orang

Riwayat Imunisasi
PPI (+)
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Campak

usia : 0, 1, 6 bulan
usia : 0, 2, 4,6 bulan
usia : 2 bulan
usia : 2, 4, 6 bulan
usia : 9 bulan

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), sadar
Sistem Respirasi

: Sesak (-), batuk (+), pilek (+),

mimisan (+)

Sistem Gastrointestinal: Diare (-), mual (-), muntah (-)

BAB (+) hitam padat kuning
Sistem Urogenital : BAK (+) kuning jernih
Sistem Integumentum : Ptekiae (-), nyeri seluruh tubuh (+)

H7SMRS

H4SMRS

H3SMRS

H2SMRS

Demam (-)
Batuk tidak
berdahak (+)
Pilek (+)
Mimisan (+)

Demam tinggi,
menurun
setelah minum
obat tetapi
tidak sampai
normal.
Batuk tidak
berdahak(+)
pilek (+)
Mimisan (-)

Demam tetap
tinggi, menurun
setelah minum
obat tetapi tidak
sampai normal.
Batuk (-)
Pilek (-)
Mimisan (-)

Demam tetap
tinggi, menurun
setelah minum
obat tetapi tidak
sampai normal.
Batuk (-)
Pilek (-)
Mimisan (-)

Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Mimisan (-)

Demam (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Batuk (-)
Pilek (-)
Mimisan (-)

BAK (+), BAB

(+), nafsu
makan baik,
nyeri otot dan
sendi (-)

BAK (+)
normal, BAB
(+) padat
kehitaman,
nafsu makan
baik, nyeri
otot dan sendi
(+)

BAK (+) normal,

BAB (+) kuning
padat, nafsu
makan baik,
nyeri sendi dan
otot (+).

BAK (+)normal ,
BAB (-), nafsu
makan menurun
(+), nyeri sendi
dan otot (+)

BAK (+), BAB

(-), nafsu
makan
menurun (+),
nyeri sendi
dan otot (+)

BAK (+)
normal, BAB
(-), nafsu
makan
menurun (+),
nyeri sendi
dan otot (+),
nyeri perut
(+)

Mual (-),
muntah (-),
nyeri kepala
(-)

Mual(-),munta
h (-) nyeri
kepala (-)

Mual (-), muntah

(-), nyeri kepala
(-)

Mual (-), muntah

(+ 5x berupa
nasi dan air),
nyeri kepala (-)

Mual (-),
muntah (-),
nyeri kepala
(-)

Mual (-),
muntah (-)
Nyeri kepala
(-)

11/19/16

H1MRS

HMRS

Pemeriksaan Fisik
Dada:
. Simetris, Retraksi -/-,
. IC tidak tampak dan tidak teraba
. S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/. Vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/6. Perut:
. Cembung
. BU (+)
. Redupshifting dullness Ascites (+)
. Soepel
. Hepatomegali (+)
. Turgor Normal

1. Keadaan umum : Cukup

2. Kesadaran : kompos mentis
3. TTV:
. N : 136x/m, reguler, kuat
angkat
. RR : 34x/m, retraksi (-), simetris
. Tax : 36,6
. CRT
< 2 detik
4. Status Gizi:
.BBS : 12,5
.BBI : 14,75
.SG : -2<z<2 (Gizi baik)

5.

4. Kepala/leher:
. Anemis (-)
. Ikterus (-)
. Cyanosis (-)
. Dyspnea (-)
. UUB datar

7.

11/19/16

Anggota gerak:
.
Atas
: Akral hangat: +/+,
oedema: -/. Bawah : Akral hangat: +/+,
oedema: -/. Rumple leed test (+)
8

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
LENGKAP

HASIL PEMERIKSAAN

NORMAL

HEMOGLOBIN

12,9

10,5-13,5 gr/dL

LEKOSIT

9,2

6,0-17,5 x 109 gr/dL

HEMATOKRIT

36

33-39 %

TROMBOSIT

48

150-450 x 109 gr/dL

Kumpulan Data

Demam (+)
Batuk (+)
Pilek (+)
Mimisan (+)
Muntah (+)
Nafsu makan (-)
BAB (+) warna
hitam 1x warna
kuning 1x
BAK (+) sedikit
banyak
Nyeri badan (+)
Nyeri perut (-)
Ascites (+)
Rumple leed (+)
N : 136x/m,
RR : 34x/m,
Tax : 36,6

Diagnosis/
Etiologis
DHF grade II

Diagnosis
Banding
Demam
tifoid

Rencana
Diagnosis
DL serial,
UL, widal

Rencana Terapi
Inf D5 1/2 NS 900
cc/24jam
Inj Cefotaxime 3 x
300 mg
Inj Pamol 3 x 150
mg (k/p)

Lab :
Trombositopenia
11/19/16

10

ASSESSMENT
DIAGNOSIS KERJA:
DHF Grade II

11/19/16

11

Kebutuhan
Kebutuhan Cairan: 1125 cc/hari
Kebutuhan kalori: 1125 kkal/hari
Kebutuhan protein: 28,125 g/hari

11/19/16

12

Rencana Tatalaksana
Rencana Diagnosis : DL serial, UL, widal
Rencana Monitoring :
KU+TTV + Tanda-tanda syok

11/19/16

13

Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai
kondisi pasien dan terapi yang diberikan

11/19/16

14

TERIMA KASIH

11/19/16

15