DAILY

CORTICOSTEROIDS
REDUCE INFECTIONASSOCIATED
RELAPSES IN
FREQUENTLY
RELAPSING
NEPHROTIC

Ashima Gulati, Aditi

Sinha, Vishnubhatla
Sreenivas, Aparna
Math, Pankaj Hari, and
Arvind Bagga
Connie Christina
Agung
Andrew Wijaya

ABSTRAK

100 Pasien

Relaps

Dosis setiap
hari

Interven
si

Kontrol

Dosis selangseling

Infection Associated Relapse (0,7 episode/pasien/tahun)

Total-relapse rate (0,9 episode/pasien/tahun)
Penurunan frekuensi relaps 59%

PENDAHULUAN
40 50% relaps masih terjadi dengan penggunaan
kortikosteroid
Sering dipicu oleh infeksi saluran nafas atas (50-70%)
dan pencernaan
Risiko kortikosteroid :
Infeksi berulang
Tromboemboli

PENDAHULUAN
ES:
Infeksi
rekuren

Kortikostero
id

Tromboemb
oli

ISPA
Infeksi
Pencernaan

40 50%
relaps yang
sering

PENDAHULUAN
Dua penelitian sebelumnya menunjukan penurunan
angka relaps dengan kortikosteroid sehari-hari

Hanya
menggunakan
sampel sedikit

Tidak
memperhatikan
efek jangka
panjang

Penelitian ini: randomized control trial, jumlah besar,

prospektif

SUBJEK DAN METODE

Durasi penelitian: September 2006 Oktober 2009
Usia 1 16 tahun
Diagnosis: frequently relapsing nephrotic syndrome
Memenuhi syarat penggunaan predisolon jangka
panjang dengan atau tanpa levamisole
Kriteria eksklusi:
Gangguan fungsi ginjal (creatinine serum > 1,2 mg/dL)
Penggunaan obat imunosupresif selain prednisolon selain
prednisolon oral lebih dari 6 bulan
Dosis steroid melebihi 1 mg/kg dan menunjukan toksisitas steroid
(BMI > 95 persentil menurut usia, katarak, hipertensi st. II)

PENGOBATAN STANDAR
1.5 mg/kg
(4w)

Dosis
menggunakan
berat badan
aktual

Taper 0.25
mg/kg tiap
2w

Rumatan:
0.5
0.75mg/kg

Rumatan: > 1mg/kg

+ levamisole
2mg/kg

INTERVENSI
Definisi Infeksi:
Demam (>38oC dalam 2 kali pengukuran berbeda setidaknya
berbeda 1 jam)
Rhinorhea atau batuk lebih dari 1 hari
Diare (frekuensi > 3x atau feses lembek > 2 hari)

Inte
rve
nsi

Naikan frekuensi
menjadi sehari-hari
tanpa merubah dosis

Ko
ntr
ol

Frekuensi selang-seling

INTERVENSI
Setiap pasien mendapatkan kalsium karbonat
< 6 tahun : 250mg/hari
> 6 tahun : 500mg/hari

Setiap grup diinstruksikan untuk:

Mencatat urin pagi dengan dipstick
Mencatat detail infeksi dan pengobatan infeksi

Definisi Relaps:
Proteinuria (3+ - 4+) dalam 3 hari berturut-turut setelah 7 hari onset
infeksi
Pengobatan awal: predisolone 2 mg/kg/hari sampai proteinuri (-)
Infeksi berat rawat inap

KELUARAN
Keluaran utama:
Rates of infection-associated relapses (relaps yang
muncul dalam 1 minggu setelah intervesi dilakukan)
Keluaran sekunder:
Frekuensi dan tipe infeksi
Jumlah kumulatif Prednisolone yang diterima kedua
grup
Jika terdapat 2 atau lebih relaps dalam 6 bulan
dinyatakan pengobatan gagal

ANALISIS STATISTIK
Pengolahan data : Stata versi 9.1
Data numerik disajikan dalam rata-rata dengan standar
deviasi
CI 95%
P<0.05 dianggap signifikan
Regresi Poisson membandingkan relapse rate antar
grup
One-way ANOVA hubungan jumlah relaps dengan
infeksi

HASIL

KARAKTERISTIK PASIEN

TINGKAT RELAPS /
KAMBUH (1)

TINGKAT RELAPS /
KAMBUH (2)

KORELASI RELAPS DAN

INFEKSI

ANALISIS KESESUAIAN DAN JUMLAH

YANG BUTUH UNTUK DITERAPI
Angka rata-rata kambuh per infeksi pada kelompok intervensi dan kelompok
kontrol masing-masing 0,130,1 dan 0,350,2,;
perbedaan rata-rata adalah 0,22 (95% CI 0,16, 0,28) (P=0,04). Signifikan

Regresi Poison Pemberian harian prednisolon selama infeksi secara independen

menghasilkan penurunan 59% tingkat kambuh (tingkat rasio, 0,41; 95% CI 0,3,
0,6).
Setiap enam pasien yang menerima intervensi, satu menunjukan
penurunan frekuensi relaps sampai kurang dari tiga episode per
tahun.

DOSIS PENGOBATAN PREDNISOLON

EFEK SAMPING

Gejala Cushingoid

Peritonitis rawat inap

Katarak

Selulitis

GAGAL PENGOBATAN
2 pasien kelompok intervensi (pd fu 6 dan 10 bulan)
4 pasien kelompok kontrol (1 pasien pd fu 6 bulan dan
3 di fu 9-bulan) dianggap gagal pengobatan dan
diobati dengan siklofosfamid atau calcineurin inhibitor.
Enalapril digunakan, dengan dosis 0,2 mg / kg per hari,
pada satu pasien pada kelompok intervensi dan dua di
kelompok kontrol untuk hipertensi stage 1.

ANALISIS SUBGRUP

DISKUSI

Sindrom
1 Nefrotik
dari 6 pasien
yang sering Relaps

DISKUSI (2)

DISKUSI (3)

DISKUSI (4)

Pasien hanya diamati selama dua infeksi berturutturut, efek dari intervensi pada perjalanan jangka panjang
dari sindrom nefrotik tidak jelas.

DISKUSI (5)
Peningkatan infeksi nampaknya tidak terkait dengan
pemberian kortikosteroid, karena meskipun frekuensi
infeksi lebih tinggi, dosis steroid kumulatif cenderung
lebih rendah pada kelompok intervensi.
Meskipun ada peningkatan kekambuhan dengan
jumlah infeksi, kecenderungan ini lebih jelas pada
kelompok kontrol.
Pemberian prednisolon setiap hari selama episode ini
secara independen menghasilkan pengurangan 59%
tingkat kambuh.

DISKUSI (6)

Kelompok Intervensi

Kelompok Intervensi

DISKUSI (7)
Risiko infeksi serius yang harus
dirawat
inap
dan efek samping
Kelompok
Intervensi
kortikosteroid

DISKUSI (8)
PENINGKATAN KEJADIAN RELAPS DENGAN
JUMLAH INFEKSI

Prednisolon setiap hari selama episode ini

pengurangan 59% tingkat relaps.
Manfaat dari intervensi lebih jelas pada anak-anak
dengan jumlah infeksi yang lebih tinggi.

KETERBATASAN
PENELITIAN
Kurangnya kekuatan plasebo potensi
bias
Diagnosis infeksi ditegakan secara klinis
Kemungkinan overdiagnosis
Tidak jelas apakah intervensi ini akan
berguna pada pasien dengan ambang
steroid yang lebih rendah dari 0,5-0,75
mg / kg setiap hari
tidak jelas apakah manfaat yang sama
akan terlihat pada pasien sindrom nefrotik
yang sering kambuh yang juga ditangani
dengan agen imunosupresif lainnya

KESIMPULAN
Penelitian ini menegaskan bahwa
pasien yang menerima prednisolon
berselang hari jangka panjang,
dengan atau tanpa levamisol
menunjukkan penurunan
kekambuhan jika diberi
prednisolon dosis kecil harian
selama menderita penyakit infeksi.