Clinical Science Session

Penyakit Jantung Pada Kehamilan

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI
RSUD. RADEN MATTAHER PROV. JAMBI
2016

Pendahuluan
Kehamilan
menyebabkan
terjadinya
sejumlah perubahan fisiologis dari sistem
kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir
dengan baik oleh wanita yang sehat, namun
akan menjadi ancaman yang berbahaya
bagi ibu hamil yang mempunyai kelainan
jantung sebelumnya
penyakit jantung terjadi pada 1-4% dari
kehamilan
pada
perempuan-perempuan
yang tanpa kelainan jantung sebelumnya

pendahuluan
Dengan semakin baiknya
penanganan penyakit jantung
kongenital pada masa anak-anak
atau remaja maka kebanyakan jenis
penyakit jantung pada kehamilan
telah jarang terjadi

Klasifikasi Penyakit Jantung

Klasifikasi berdasarkan
Kelas
Deskripsi
fungsional
Kelas 1

Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas

fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispneu
atau nyeri angina

Kelas II

Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas

fisik. Akan merasa lebih baik dengan istirahat. Aktivitas fisik biasa
menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispneu ataupun nyeri angina.

Kelas III

Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik

nyaman saat istirahat. Aktivitas fisik yang kurang biasanya menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dispneu ataupun nyeri angina

Kelas IV

Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidak mampuan untuk melakukan

semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istirahat.
Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat

 Klasifikasi berdasarkan kelainan

anatomisDeskripsi
Stadium
Contoh
A

Pasien dengan resiko tinggi berkembang

Hipertensi sitemik, penyakit arteri

menjadi gagal jantung karena adanya kondisi coroner, diabetes mellitus, riwayat
yang berhubungan tidak teridentifikasi

terapi obat kardiotoksik ataupun

adanya abnormalitas structural atau

penyalahgunaan alkoholm riwayat

fungsional pericardium, miokardium, atau

demam reumatik, riwayat keluarga

katup jantung dan tidak pernah menunjukkan kardiomiopati

tanda atau gejala gagal jantung.
B

Pasien dengan penyakit jantung structural

Fibrosis atau hipertrofi ventrikel

yang erat hubungannya dengan

kiri, dilatasi atau hipokontraktilitas

berkembangnya gagal jantung tetapi tidak

ventrikel kiri, penyakit katup

pernah menjunjukan tanda atau gejala gagal

jantung asimptomatik, infark

jantun

miokard sebelumnya
stadium gagal jantung menurut ACC/AHA

Pasien yang saat ini atau sebelumnya

Dispneu atau kelelahan akibat disfungsi

memiliki gejala gagal jantung

sistolik ventrikel kiri, pasien asimptomatik

berhubungan dengan penyakit jantung

yang menjalani terapi untuk gejala gagal

structural yang menyertainya

jantung sebelumnya

Pasien dengan penyakit jantung structural

Pasien yang menjalani rawat inap berulang

lanjutan dan didapatkan gejala gagal

karena gagal jantung atau tidak bisa

jantung saat istirahat mesi dengan terapi

dipulangkan secara aman dari rumah sakit,

medis maksimal dan memerlukan intervensi pasien di rumah sakit menunggu

khusus

transplantasi jantung, pasien di rumah

dengan dukungan intravena secara
berkelanjutan untuk meringankan gejala atau
didukung dengan alat bantu sirkulasi
mekanik.

stadium gagal jantung menurut ACC/AHA

Klasifikasi berdasarkan
etiologi
Penyakit jantung kongenital
Penyakit jantung kongenital asianotik
Penyakit jantung kongenital sianotik

Penyakit jantung didapat

Penyakit jantung rematik
Penyakit jantung coroner

Penyakit jantung spesifik pada

kehamilan, yaitu kardiomiopati
peripartum

Penilaian Risiko
Penilaian risiko maternal dilakukan
menurut klasifikasi risiko yang
dimodifikasi menurut WHO.

Perubahan Hemodinamik Dalam

Kehamilan
Tiga perubahan hemodinamik utama yang
terjadi dalam masa kehamilan adalah :
Peningkatan curah jantung,
Denyut jantung, tekanan darah dan curah jantung
akan meningkat pada saat ada kontraksi uterus
Peningkatan denyut jantung
Denyut jantung dan stroke volume meningkat
seiring dengan bertambahnya usia kehamilan
Dan penurunan resistensi perifer
Resistensi vaskuler menurun pada trimester
pertama dan awal trimester kedua

Diagnosis penyakit jantung

dalam kehamilan
Gejala klasik: palpitasi, sesak nafas,
dan nyeri dada.
Bising sistolik dapat ditemukan pada
80% wanita hamil
Pemeriksaan yang paling tepat untuk
menilai wanita hamil dengan dugaan
kelainan jantung adalah
ekokardiografi transtorasik

Diagnosis penyakit jantung

dalam kehamilan
Gejala dan tanda kardiovaskuler
pada kehamilan
Normal
lelah
dispneu
kadang-kadang palpitasi
murmur sistolik (1-2/6)
pulsasi vena leher
edema ekstremitas bawah
suara S-1 wide split dan keras

Abnormal
Sinkop
Dispneu paroksismal norkturnal
Takikardia > 120x / menit
Aritmia yang terus menerus
Nafas memendek saat istirahat
Distensi vena leher
Summation gallop
Murmur sistolik (4-4/6)
Murmur diastolic
Nyeri dada
Hemoptysis
sianosis

Kelainan Jantung Berisiko

Kelainan jantung berisiko Rendah Terhadap
Ibu Hamil.
Atrial Septal Defect (ASD)
Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan
jantung kongenital yang paling sering
ditemukan dalam kehamilan dan umumnya
asimptomatik
Pada pemeriksaan terdapat pembesaran
ventrikel kanan dan bising sistolik yang keras
pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua
yang terpisah

 Biasanya perubahan pada kehamilan dapat

ditolerir oleh penderita ASD kecuali
peningkatan volume darah yang terjadi
pada trimester kedua
pada auskultasi sering didapatkan murmur
ejeksi sistolik pada tepi sternum kiri dan
wide fixed spit dari suara jantung kedua
EKG dapat ditemukan right bundle branch
block parsial, deviasi aksis kanan, dan
kadang hipertrofi ventrikel kanan

Penanganan ASD
Dipertimbangkan untuk dilakukan
penutupan dari defek
Pencegahan stasis vena sangatlah
penting. Hal ini dapat dilakukan dengan
penggunaan stoking kompresi elastis
dan mencegah posisi telentang
Persalinan pervaginam spontan dipilih
pada sebagian besar kasus

Ventricular Septal Defect

(VSD)
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan
getaran dan bising pada tepi sternum kiri
bunyi bising diastol.
EKG umumnya nampak normal namun dapat
pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan
kanan
Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh
penderita VSD karena kehamilan
menyebabkan penurunan resistensi vaskuler
yang mengurangi terjadinya shunt kiri kanan.

 Pada masa postpartum penderita VSD dengan

hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami
kegagalan jantung ketika terjadi penurunan
tekanan darah dan volume darah yang sesaat
sehingga menyebabkan shunt terbalik
lesi VSD yang lebih besar dari 1 cm dapat
berkembang menjadi peningkatan tekanan
pulmonal dan sindroma eisenmenger,
jika lesi diperbaiki kehamilan biasa dapat
ditoleransi dengan baik

Penanganan VSD
Penderita VSD yang mencapai usia reproduksi
umumnya memiliki defek yang kecil sebab defek
yang besar memerlukan koreksi pada masa kanakkanak.
Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita
VSD karena kehamilan mengurangi terjadinya shunt
kiri kanan
Pada penderita VSD persalinan pervaginam spontan
dapat dilakukan pada sebagian besar kasus.
Apabila terdapat indikasi obstetric seksio sesarea
dapat dilakukan

Patent Ductus Arteriosus

Kasus ini sudah jarang ditemukan pada orang
dewasa
Kebanyakan penderita asimptomatik kecuali bila
terjadi komplikasi hipertensi pulmonal
Pada pemeriksaan fisik terdengar bising pada
interkosta II
Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat terlihat
pada pemeriksaan EKG
pemeriksaan doppler dan ekokardiografi kontras
bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang
dan mendeteksi shunt

Penanganan
Umumnya penderita dapat mentolerir
perubahan pada kehamilan
Persalinan pervaginam spontan dapat
menjadi pilihan pada kasus ini.
Jika lesi shunt kiri kanan didapatkan maka
harus dilakukan penanganan yang baik
untuk mencegah terjadinya shunt balik
karena hipotensi dan kehilangan darah
postpartum

Regurgitasi Mitral
Mempunyai banyak penyebab, namun pada
wanita muda penyebab tersering adalah PJR
Temuan khas berupa bising holosistolik pada
apeks jantung yang menjalar ke aksila
EKG tampak tanda pembesaran atrium kiri
Umumnya kehamilan dapat ditolerir dengan
baik sebab pada kehamilan normal terjadi
penurunan resistensi vaskuler yang tidak
membebani ventrikel

Penanganan Regurgitasi mitral

regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru
maka harus diberikan diuresis dan digogxin profilaksis
Persalinan pervaginam lebih di utamakan dalam kasus
ini
Pada pasien simptomatik, disarankan pemendekan
kala dua
Persalinan sesarea dilakukan jika ada indikasi obstetric
Hal- hal yang harus dihindari adalah aritmia,
bradikardia (meningkatkan regurgitasi) hindari
peningkatan resistensi vaskuler sistemik (peningkatan
regurgitasi), hindari obat-obatan depresan miokard.

Insufisiensi Aorta
insufisiensi aorta jarang ditemukan pada wanita
usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh
rematik
hampir selalu berhubungan dengan penyakit
katup mitral
Tanda khas nya adalah bising diastolik pada tepi
atas sternum yang paling kuat terdengar pada
posisi duduk dan saat akhir ekspirasi
Pada insufisiensi yang lama akan tampak
gambaran pembesaran ventrikel kiri pada
pemeriksaan EKG dan foto toraks

Penanganan Insufisiensi aorta

Seperti halnya pada regurgitasi aorta,
insufisiensi aorta jarang ditemukan pada
wanita usia reproduksi dan biasanya
disebabkan oleh rematik.
penanganannya sama dengan regurgitasi
mitral

Lesi Katup Trikuspidal Dan

Pulmonal
Regurgitasi trikuspid Sering ditemukan pada
kehamilan normal dan jarang menimbulkan
dampak klinis kecuali berhubungan dengan
anomali ebstein
Stenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal
jarang ditemukan dalam kehamilan dan hanya
ada beberapa laporan saja mengenai kasus ini.
EKG terlihat normal kecuali bila stenosis yang
berat sehingga terjadi hipertrofi ventrikel
kanan dan deviasi aksis kanan.

Penanganan
Regurgitasi trikuspidal dengan kehamilan
umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis
pulmonal yang tidak dikoreksi
Pemasangan balon vulvoplasty perkutaneus
merupakan pengobatan terpilih
Bila terjadi kegagalan jantung yang refrakter
selama kehamilan maka operasi merupakan
tindakan yang lebih baik
Pada kasus wanita hamil dengan stenosis
pulmonal simptomatik berat yang tidak berespon
terhadap terapi medis dan tirah baring,
valvuloplasti perkutaneus dapat dilakukan

 Persalinan pervaginan lebih dipilih pada

pasien dengan stenosis pulmonal tidak
berat atau stenosis pulmonal berat yang
termasuk NYHA kelas I/II.
Operasi saesaria dipertimbangkan pada
pasien dengan Stenosis pulmonal berat
termasuk NYHA kelas III/IV yang telah
gagal dilakukan terapi medis, tirah baring
dan valvotomi pulmonal perkutaneus

Kelainan Jantung Yang Berisiko

Sedang Terhadap Ibu Hamil
Stenosis Mitral
Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan
dengan penyakit jantung reumatik.
Demam rheumatik sendiri merupakan respon
imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik
grup-A
Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan
gejala khas untuk stenosis mitral namun juga sering
ditemukan pada kehamilan normal
Ditemukan bising diastolik dan distensi vena jugularis
Hipertensi pulmonal dapat memperburuk stenosis
mitral dapat didiagnosis dengan pemeriksaan
ekokardiografi

Penanganan
Penanganan antepartum pada penderita stenosis
mitral bertujuan untuk mencapai keseimbangan
antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan
keterbatasan aliran darah yang melewati katup
stenosis
Kebanyakan ibu hamil memerlukan diuresis berupa
pemberian furosemid
Pemberian -blocker akan menurunkan denyut
jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati
katup dan menghilangkan kongesti paru
Terdapat prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus
dan harus mendapat profilaksis penicilllin G peros
setiap hari atau benzathine penicillin setiap bulan

 Kala II diperpendek dengan

persalinan forcep atau vakum
rendah.
Seksio sesaria dilakukan hanya atas
indikasi obstetri.
Pemberian diuresis yang progresif
akan menurunkan kongesti paru dan
desaturasi oksigen

Stenosis Aorta
Jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan
ini sering ditemukan pada usia lanjut,
Stenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran
darah yang keluar dari ventrikel kiri
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik
kresendo dan dekresendo pada tepi atas sternum
Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan
sekitar 17%, risiko untuk mendapat bayi dengan
kelainan jantung kongenital berkisar 17% - 26%
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan
ekokardiografi terhadap janin pada trimester kedua

Penanganan
Penanganan pada pasien terutama adalah
tirah baring dan mempertahankan volume
darah yang adekuat
Pada saat persalinan dilakukan pemantauan
sentral dengan kateter Swan-Ganz dan
cegah terjadinya hipotensi
Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan
dengan hati-hati pada pasien stenosis berat
karena bahaya hipotensi.

 Pada stenosis aorta berat, evaluasi jantung dilakukan

setiap satu bulan atau dua bulan termasuk
ekokardiografi yang digunakan untuk menentukan
status gejala progresi stenosis aorta atau komplikasi
lain
Terapi medis diuretic dapat diberikan jika terdapat
gejala kongestif
Kehamilan tidak perlu dicegah
pembedahan sebelum hamil harus dipertimbangkan
pada pasien dengan aorta asenden >50 mm
Pada stenosis arota yang tidak berat, persalinan
pervaginam lebih dipilih

Sindroma Marfan
Merupakan kelainan autosom dominan dengan
defek sintesis kolagen yang mengenai mata,
skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang
bervariasi
Gen yang terkena berlokasi di kromosom 15
Manifestasi kardiovaskuler berupa prolaps katup
mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi
aneurisma aorta yang berhubungan dengan
regurgitasi aorta
Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta
pada penderita sindroma Marfan.

 Penderita harus diberitahu informasi

mengenai penyakitnya dan
mendapat pengawasan ketat
terhadap gejala dan tanda diseksi
aorta.
Pemeriksaan ekokardiogram serial
dilakukan selama kehamilan untuk
menilai keadaan jantung khususnya
pangkal aorta dan ada tidaknya
regurgitasi.

Penanganan
Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur
aorta pada penderita sindroma Marfan
Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan
selama kehamilan untuk menilai keadaan
jantung
Obat beta-blocker secara selektif dapat
menurunkan risiko dilatasi aorta yang
progressif dengan menurunkan tekanan
pulsatil pada dinding aorta

Kelainan Jantung Yang Berisiko

Tinggi Terhadap Ibu Hamil
TetralogyofFallot(ToF)
Tetralogy of Fallot adalah bentuk kelainan
jantung yang paling sering dijumpai pada usia
dewasa dengan angka kejadian sekitar 5-8%
dari semua kelainan jantung kongenital
Kelainan pada ToF meliputi stenosis pulmonal
berat atau subvalvular, VSD besar, hipertrofi
ventrikel kanan dan overriding aorta
Kehamilan pada ToF yang belum dikoreksi tidak
dianjurkan karena risiko kematian ibu mencapai
15% dan kematian janin 30%

Penanganan
Wanita hamil dengan riwayat operasi koreksi
total ToF pada saat bayi, dapat di toleransi
dengan baik
Dianjurkan untuk dilakukan penilaian jantung
secara teratur selama hamil pada ToF yang
telah dikoreksi maupun tidak
Prognosis semakin buruk bila hematokrit ibu
lebih dari 60, saturasi oksigen kurang dari 80%
dan hipertensi ventrikel kanan dengan tekanan
lebih dari 120 mmHg

Sindroma Eisenmenger
Pada sindroma ini terjadi hipertensi
pulmonal yang mendekati tekanan
sistemik menyebabkan aliran balik
dari shunt kiri kanan menjadi shunt
kanan kiri menyebabkan hipoksemia
dan kematian
Pasien akan mengalami sianosis
perifer, kegagalan jantung kongestif
dan hemoptisis

 Kelainan kongenital shunt kiri kanan

seperti ASD, VSD atau PDA dengan
hipertensi pulmonal progresif dapat
menyebabkan terjadinya sindroma
Eisenmenger
sering terjadi pertumbuhan janin
terhambat dan kematian janin
direkomendasikan untuk melakukan
pemeriksaan USG serial dan NST

Penanganan
Pasien harus memlilih terminasi kehamilan atau
melanjutkan kehamilannya
Bila penderita memilih untuk melanjutkan
kehamilan maka penanganannya meliputi tirah
baring secara ketat
pemberian oksigen kontinu, digoksin,
pemantauan hemodinamik infasif pada periode
peripartum
percepat kala II dengan persalinan forsep rendah
Penderita harus diawasi di rumah sakit selama
seminggu sesudah persalinan sebab risiko
kematian ibu meningkat pada periode ini

Hipertensi Pulmonal
Primer
Hipertensi pulmonal primer merupakan
keadaan dimana terjadi penebalan abnormal
dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis
yang menyebabkan fibrosis tunika intima dan
pembentukan trombus
Penyebabnya tidak diketahui, ditemukan pada
wanita muda dan menyebabkan peningkatan
tekanan arteri pulmonalis yang progresif
Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan
kadangkala sinkop

 Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan pada

vena jugularis.
Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda
kegagalan jantung kanan berupa peningkatan
tekanan vena jugularis, hepatomegali dan
edema.
EKG dan foto toraks akan tampak pembesaran
ventrikel kanan dan deviasi aksis jantung ke
kanan.
Angka kematian maternal pada keadaan ini
dapat melebihi 40%.

Penanganan
Penderita sering datang pada trimester kedua
saat perubahan hemodinamik yang maksimal
dan sering dengan gejala kegagalan jantung
kanan.
Karena tingginya angka kematian maternal
maka penderita dianjurkan untuk tidak hamil.
Volume sirkulasi harus dipertahankan, hindari
hipotensi sistemik, hipoksia dan asidosis yang
dapat menimbulkan jantung refrakter.

 Terapi oksigen tambahan perlu diberikan jika

hipoksemia.
Prostasiklin intravena atau iloprost aerosol
digunakan saat antenatal dan peripartum untuk
memperbaiki hemodinamik selama persalinan.
Antikoagulasi juga harus dipertahankan selama
kehamilan.
Namun bila penderita memilih untuk tetap
melanjutkan kehamilannya maka harus
dilakukan tirah baring, rawat inap pada trimester
ketiga.
Pengobatan dini pada gejala gagal jantung
kongestif digoksin dan diuretik serta lakukan
pemantauan hemodinamik invasif selama
persalinan.

Kardiomiopati
Peripartum
Kardiomiopati peripartum menyebabkan
kegagalan jantung pada bulan terakhir
kehamilan atau pada 6 bulan pertama
postpartum tanpa penyebab yang jelas.
Walaupun penyebabnya belum diketahui
namun diduga karena hipertensi, infeksi virus,
reaksi imunologik dan defisiensi vitamin.
Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea,
dyspnea, kelemahan, palpitasi, edem perifer
dan kadang hemoptisis.

 Pada pemeriksaan fisik ditemukan

kardiomegali, irama gallop, distensi
vena-vena di daerah leher.
Pemeriksaan EKG tampak gambaran
segmen ST yang abnormal dan
perubahan gelombang T.
Pemeriksaan ekokardiografi
bermanfaat untuk menyingkirkan
adanya kelainan katup.

Kriteria diagnosis dari kardiomiopati peripartum

antaralain (semua harus terpenuhi) 20,21
Adanya tanda dan gejala gagal jantung yang
terjadi bulan akhir kehamilan atau lima bulan
pasca persalinan
Tidak ditemukannya penyebab dari gagal jantung
Tidak ada penyakit jantung yang diketahui
sebelum akhir bulan kehamilan
Fraksi ejeksi <45% atau kombinasi dari suatu MMode fractional shortening <30% dan dimensi
end-diastolic >2.7 cm/m2

Penanganan
Tirah baring
pengobatan kegagalan jantung kongestif dengan
digoksin dan diuretik.
Karena meningkatnya risiko tromboembolik pada
pasien ini maka perlu dipertimbangkan
pemberian heparin.
Persalinan segera, tanpa memperhatikan usia
kehamilan harus dipertimbangkan pada wanita
dengan gagal jantung stadium lanjut dan ketidak
stabilan hemodinamik.
Persalinan pervaginan selalu baik disbanding
dengan seksio sesarea jika hemodinamik pasien
stabil dan tidak ada indikasi obstetric.

 Selama kehamilan, ACE-I, ARB dan penghambat

renin dikontraindikasikan karena toksis terhadap
janin.
Hydralazine dan nitrat dapat digunakan sebagai
pengganti dari ACE-I/ARB untuk mengurangi
afterload
Dopamine dapat digunakan jika obat inotropic
diperlukan. Pengobatan B-Bloker diindikasikan untuk
semua pasien dengan gagal jantung, jika ditoleransi
Diuretic hanya boleh digunakan jika terdapat
kongesti pulmonal karena diuretic dapat
menurunkan aliran darah plasenta.
Furosemide dan hidroklorotiazida yang paling sering
digunakan.

Kesimpulan
Kehamilan pada wanita dengan kelainan
jantung kongenital jumlahnya semakin
meningkat.
Kehamilan yang berisiko tinggi harus mendapat
monitoring ketat selama hamil begitu pula
kehamilan berisiko rendah tidak berarti bebas
dari risiko.
Untuk mendapatkan hasil yang optimal bagi
ibu dan bayi , manajemen harus dilakukan oleh
tim yang terdiri dari ahli kardiologi, obstetri dan
anestesi.

TERIMAKASIH