Laporan kasus Bedah

Seorang wanita usia 38 tahun

dengan
Ca mammae sinistra T4bN1M1
Disusun oleh :
Silvia Merinsy 22010112220197

Identitas pasien
Nama

: Ny. TM
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Mlonggo, Jepara
Agama
: Islam
Masuk RSDK : 13 April 2013
No CM
: C324951

Daftar Masalah
NO
1

Problem aktif

Ca Mammae
sinistra
T4bN1M1

Tanggal

13-042013

Problem
pasif

Tangg
al

Anamnesis
Autoanamnesis penderita pada tanggal 15 April 2013
Pukul 2013 pukul 11.00 WIB
Keluhan utama : Benjolan di payudara kiri
Riwayat penyakit sekarang :
- + 2 minggu yang lalu SMRS penderita mengeluh ada
benjolan di payudara kiri.
- nyeri tekan (+)
- nyeri pada tulang vertebra dan costa
- pasien hanya bisa berbaring dan sulit duduk
- terkadang merasa sesak
- BAB tidak lancar
- BAK dbn

Riwayat penyakit dahulu

Pada bulan Desember 2010, pasien

merasakan ada benjolan sebesar kelereng

di payudara kiri.
Pada bulan juli 2011, benjolan membesar
sampai sebesar telur ayam
Pada tahun 2011, dilakukan FS dan
didiagnosa Ca mammae sinistra
Pada bulan November 2011 Desember
2012 dilakukan kemoterapi sebanyak 6 kali

Riwayat menstruasi
Menarche pada usia + 15 tahun
Menstruasi lancar

Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali pada usia 25 tahun
Melahirkan anak pertama pada usia 28

tahun dan ASI eksklusif

Melahirkan anak kedua pada usia 32 tahun
dan tidak diberi ASI eksklusif

Riwayat pemakaian KB
pasien mengkonsumsi pil KB
Riwayat keluarga
ibu pasien pernah menderita Ca thyroid

Riwayat sosial ekonomi

Dulu pasien bekerja sebagai guru
Suami bekerja sebagai pegawai LSM
Memiliki tanggungan 2 orang anak
Biaya pengobatan di tanggung JAMKESMAS

Kesan : sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
Tanda vital

: composmentis
: Tensi : 110/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 370C

Kulit : berwarna sawo matang, turgor kulit cukup,

petechie (-)
Kepala : Mesochepal
Mata : conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : nafas cuping (-/-), discharge (-/-)
Mulut
: bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorok :T1-1, faring hiperemis (-)
Leher
: pembesaran nnll supraclaviculer (-/-),
deviasi
trachea (-)

Thorax
Paru : inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
palpasi : stem frenitus kanan = kiri
perkusi : sonor semua lapangan paru
auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : - hantaran -/- ronkhi -/- wheezing -/Jantung : inspeksi : ictus cordis tak tampak
palpasi : ictus cordis teraba di SIC V medial
LMCS
perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
auskultasi : bunyi jantung normal, bising (-),
gallop (-)

Abdomen : inspeksi: datar, venektrasi (-),

gambaran/gerak
usus (-)
palpasi :supel, hepar dan lien tek
teraba, turgor
cukup
perkusi : timpani, pekak sisi (+)
normal, pekak
alih (-)
auskultasi :bising usus (+) normal

Ekstremitas :
Edema
Akral dingin
Sianosis
Capillary
refill

Superior
-/-/-/<2

inferior
-/-/-/<2

Status lokasi
Regio mammae sinistra :
inspeksi : tampak benjolan, ulkus (+), retraksi
papila
mammae (+), papila discharge (-), peau
dorange
(+), skin dimpling (+)
palpasi : diameter +2 cm , batas tidak
tegas, keras,mobilitas
(-), permukaan tidak rata, nyeri tekan (+)
Regio mammae dextra :
inspeksi : benjolan abnormal (-), retraksi
papila mammae(-)
papila discharge (-), peau dorange (-),
skin dimpling (-)

Regio axillaris sinistra:

inspeksi : benjolan abnormal (-)
palpasi : teraba benjolan, bulat, +
0,5cm, keras, nyeri
tekan (+), KGB axilla (+)
DIAGNOSIS :
Ca mammae sinistra

Initial plans
Ca mamae sinistra T4B N1 M1.
Ip Dx
:S: Reanamnesis
O: Pemeriksaan lab
Ip Tx
:Ip Mx
: Keadaan Umum, tanda vital, gejala metastasis, keadaan
tumor
Ip Ex
:- Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang
penyakit yang
diderita pasien merupakan keganasan payudara yang
sudah
mencapai stadium lanjut.
-Menjelaskan kepada penderita kemungkinan penyebaran
penyakitny a
sehingga perlu dilakukan foto thoraks dan USG abdomen untuk
mengetahui apakah sudah ada penyebaran.
-Menganjurkan kepada pasien supaya menjaga asupan gizi dan
beristirahat yang cukup

Catatan kemajuan
Tanggal

Catatan kemajuan

Tindakan/ terapi

15 April
2013

Observasi KU : baik,
composmentis
S :O : pasien istirahat
A : masalah belum teratasi

-Tunggu lapor DPJP

- monitor KU pasien

16 April
2013

Observasi KU : baik,
composmentis
S :O : pasien istirahat
A : masalah belum teratasi

-Tunggu lapor DPJP

- monitor KU pasien

17 April
2013

Observasi KU : baik,
composmentis
Program kemoterapi

Pertahankan KU
pasien