TANDA-TANDA VITAL

(Vital Signs)

TANDA-TANDA VITAL (Vital Signs)

Yaitu : pengukuran tanda-tanda fungsi vital
tubuh yang paling dasar.
Tanda-tanda vital berguna dalam mendeteksi
atau pemantauan masalah medis, yang
berkaitan dengan masalah kesehatan klien.

Empat tanda-tanda vital utama tubuh

1.
2.
3.
4.

Tekanan Darah / tensi

Denyut Nadi
Respirasi (Pernafasan)
Suhu Tubuh

Peralatan yang diperlukan untuk

menilai tanda-tanda vital
(vital signs)

Thermometer untuk mengetahui temperature

Sfigmomanometer untuk mengetahui tekanan
darah
Jam dengan jarum penunjuk detik atau jam
digital untuk menghitung kecepatan detak
jantung (nadi) dan pernafasan.
Skala untuk mengukur berat badan

Alat-alat Pemeriksaan
Tanda-Tanda Vital (Vital Signs)

Tekanan Darah / Tensi

Tekanan darah, adalah kekuatan yang

mendorong darah terhadap dinding arteri,
Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah
darah yang dipompa, dan ukuran serta
fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat
pengukur tekanan darah dan stetoskop.
Tekanan darah terus-menerus berubah
tergantung pada aktivitas, suhu, makanan,
keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obatobatan.

Lanjutan.

Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan

darah.
Angka yang lebih tinggi, adalah tekanan
sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri
ketika jantung berkontraksi dan memompa
darah ke seluruh tubuh.
Angka yang lebih rendah, adalah tekanan
diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri
ketika jantung beristirahat dan pengisian darah.

Lanjutan

Tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai mm Hg

(milimeter air raksa). Rekaman ini merepresentasikan
seberapa tinggi kolom air raksa diangkat oleh tekanan
darah.
Palpasi sistole sebelum menggunakan stetoskop untuk
menghindari auskultatory gap
Memasang manset cukup erat 2,5 cm di atas fossa
cubiti
Nilai normal sisitole : 95 140 MmHg
Nilai normal diastole : 60 90 MmHg

Lanjutan.

Perubahan posisi dari tidur ke posisi berdiri

akan berdampak pada penurunan sistole : 10
15 MmHg dan diastole : 5 MmHg
Map (mean arteri pressure)
Map = s + d : 2 untuk mengetahui kerusakan
fungsi ginjal

PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH

1.

2.
3.
4.

TAHAP PREINTERAKSI
Membaca catatan keperawatan/cek catatan
medis keperawatan klien
validasi perasaan perawat
Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Mencuci tangan

Lanjutan

1.

2.

3.

TAHAP ORIENTASI
Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien atau keluarga
Memberikan kesempatan untuk bertanya

Lanjutan.

1.
2.
3.
4.
5.

TAHAP KERJA
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Menanyakan keluhan utama saat ini
Mengatur posisi klien
Menyingsingkan lengan baju klien
Memasang manset sekitar lengan atas 2,5 cm
diatas auto cubita (dewasa)

Lanjutan
6.

7.
8.

9.
10.

Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk

tensimeter air raksa), yaitu menghubungkan pipa
tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup
balon manset, membuka kunci reservoir
Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis
Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut
arteri brachialis
Menutup katup dari pompa spygnomanometer
Raba arteri radialis

Lanjutan
11.

12.
13.

Memompa manset dari spygnomanometer

sampai arteri radialis tidak teraba, kemudian
naikkan 20-30 mmhg
Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut
Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi
detak pertama (systole) dan terakhir (diastole)
pada manometer sebagai mana penurunan
tekanan

Lanjutan
14.

15.

16.
17.

Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi

terakhir hilang
Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik
dan lengan ditinggikan diatas jantung untuk
mengalirkan darah dari lengan
Melepas manset dari lengan klien
Mengembalikan posisi pasien senyaman
mungkin.

Lanjutan.

1.

2.

3.
4.
5.

TAHAP TERMINASI
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan
kemampuan klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

Pemeriksaan Nadi

Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau

berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji
denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi
denyut jantung, tetapi juga mengkaji :
irama jantung
kekuatan denyut jantung
Nadi normal untuk orang dewasa yang sehat
berkisar 60-100 denyut per menit. Denyut nadi
dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat
berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan
emosi.

Pemeriksaan Denyut Nadi

TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya

Lanjutan.
TAHAP KERJA
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat inI
3. Menjelaskan prosedur kepada klien

MENILAI DENYUT NADI BRAKIAL

4.
5.

6.

7.

Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaks

Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan
tiga jari, dan meraba denyut nadi
Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jarijari selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba
denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri
sampai ketemu
Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan
sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai
denyutan terasa kuat lagi

MENILAI NADI RADIAL

8.
9.

10.

11.

Mengatur posisi yang nyaman dan rileks

Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep
dan trisep)
Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari
selama kurang lebih 10 detik, jika tidak teraba
denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai
ketemu
Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan
sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai
denyutan terasa kuat lagi

Lanjutan.

1.

2.

3.
4.

TAHAP TERMINASI
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan

SUHU TUBUH

Suhu tubuh normal seseorang bervariasi,

tergantung pada jenis kelamin, aktivitas,
lingkungan, makanan yang dikonsumsi,
gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal,
menurut American Medical Association, dapat
berkisar antara 97,8 derajat Fahrenheit, atau
setara dengan 36,5 derajat Celsius sampai 99
derajat Fahrenheit atau 37,2 derajat Celcius.

Suhu tubuh seseorang dapat

diambil melalui :

Oral
Suhu dapat diambil melalui mulut baik menggunakan
termometer kaca klasik atau yang lebih modern
termometer digital yang menggunakan probe
elektronik untuk mengukur suhu tubuh.
Dubur
Suhu yang diambil melalui dubur (menggunakan
termometer gelas atau termometer digital) cenderung
0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada ketika diambil oleh
mulut.

Lanjutan

Aksilaris
Temperatur dapat diambil di bawah lengan
dengan menggunakan termometer gelas atau
termometer digital. Suhu yang diambil oleh
rute ini cenderung 0,3-0,4 derajat lebih
rendah daripada suhu yang diambil oleh
mulut.

Lanjutan.

Telinga
Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur
suhu gendang telinga, yang mencerminkan suhu inti
tubuh (suhu dari organ-organ internal).
Mungkin suhu tubuh abnormal karena demam (suhu
tinggi) atau hipotermia (suhu rendah). Demam ditandai
ketika suhu tubuh meningkat di atas 37 derajat Celsius
secara oral atau 37,7 derajat Celsius melalui dubur,
menurut American Medical Association. Hipotermia
didefinisikan sebagai penurunan suhu tubuh di bawah
35 derajat Celsius.

PEMERIKSAAN SUHU TUBUH

1.

2.

3.
4.

TAHAP ORIENTASI
Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien atau keluarga
Menanyakan keluhan utama saat ini
Memberikan kesempatan untuk bertanya

Lanjutan

1.
2.
3.

4.

TAHAP KERJA
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Berikan penjelasan kepada klien
Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan
posisi tangan rileks
Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa
sampai skala nol. Sebelum meletakkan di aksila,
bersihkan/keringkan aksila terlebih dahulu. Letakkan
thermometer diaksila 5-10 menit. Setelah 5-10 menit
lepaskan thermometer dari aksila dan baca kenaikan air
raksa. Sembari mengukur suhu klien, lakukan perhitungan
denyut nadi dan pernafasan.

Lanjutan

1.

2.

3.
4.

TAHAP TERMINASI
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan

PEMERIKSAAN PERNAFASAN

1.

2.

3.

TAHAP ORIENTASI
Memberi salam, panggil klien dengan
menggunakan nama yang disenangi &
memperkenalkan nama perawat
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien atau keluarga
Memberikan kesempatan untuk bertanya

Lanjutan

1.
2.
3.
4.

TAHAP KERJA
Menjaga privasi klien (memasang skeren)
Menanyakan keluhan utama saat ini
Menjelaskan prosedur kepada klien
Membuka baju pasien bila perlu untuk
mengobservasi kedalam dan kesimetrisan
gerakan

Lanjutan
5.
6.

7.

Menentukan irama pernafasan

Menentukan pernafasan selama 60 detik.
Bila pernafasan teratur cukup 30 detik dan
dikalikan 2
Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil
mendengarkan apa ada bunyi pernapasan
abnormal abnormal (whising, ronkhi,
vesikuler)

Lanjutan.

1.

2.

3.
4.
5.

TAHAP TERMINASI
Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan
setelah dilakukan tindakan
Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan
klien
Merapikan alat dan klien
Cuci tangan
Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya