DIC PADA

KEHAMILAN DENGAN
PREEKLAMSIA

 Definisi
Suatu sindrom atau kumpulan gejala dengan karakterisik aktivasi
sistemik sistem pembekuan darah, sehingga terjadi trombosis pada
pembuluh darah berukuran kecil dan sedang di seluruh tubuh.
Trombosis menyeluruh ini dapat mengganggu supply darah ke berbagai
organ dan dapat menyebabkan gagal organ.
Perubahan sistem hemostasis selama kehamilan
Selama kehamilan, kondisi prothrombotik menjadi lebih aktif
dibandingkan fibrinolisis, perubahan ini diduga berperan sebagai
proteksi alami tubuh terhadap perdarahan yang terjadi ketika
persalinan dan sesudah persalinan.

Kehamilan normal peningkatan kadar fibrinogen, faktor VII, VIII, X,

dan Von Willebrand factor (VWF).
Peningkatan konsentrasi fibrinogen peningkatan laju endap darah

 Peningkatan faktor-faktor protrombotik aktivitas sel-sel trofoblas plasenta

dan pelepasan fosfolipid plasenta.
Jumlah trombosit sekitar 10% selama kehamilan (jumlah hitung trombosit
rata-rata pada wanita hamil sekitar 213.000/L dibandingkan dengan
250.000/L pada wanita yang tidak hamil).
Penurunan jumlah trombosit pada ibu hamil ini efek hemodilusi akibat
peningkatan volume plasma darah pada ibu hamil. Selain hemodilusi, terjadi
peningkatan aktivasi trombosit, sehingga proporsi trombosit tampak lebih besar
meningkat.

Epidemiologi
Sejak tahun 1901 kondisi thrombohemorragic sudah diamati dan
dilaporkan terjadi pada berbagai komplikasi kehamilan seperti
abruptio placenta, intrauterine fetal death, embolisme cairan
amnion, atau aborsi septik.
Karena definisi yang digunakan di berbagai negara masih berbeda
dan DIC dapat terjadi dalam berbagai tingkat keparahan, maka
menentukan insidensi DIC yang pasti pada wanita hamil masih sulit
dilakukan.
Insidensi DIC pada kehamilan di Negara barat diperkirakan sekitar
3-10 kasus per 100.000 kelahiran. Mortalitas ibu terkait DIC
diperkirakan sekitar 6-24%. Morbiditas maternal yang terkait dengan
DIC pada kehamilan berupa histerektomi postpartum, transfusi darah
masif, dan acute tubular necrosis.

 Penyakit apapun yang dapat meningkatkan kadar faktor

protrombosis,
menurunkan
faktor
antikoagulan,
menyebabkan disfungsi endotel, atau mengganggu proses
fibrinolisis dapat menyebabkan terjadinya DIC.
Penyebab DIC dalam bidang obstetrik biasanya berupa:
1. Abruptio plasenta / plasenta previa; (37%)
2. Perdarahan postpartum (29%);
3. Pre-eklamsi, dan sindrom HELLP (14%);
4. Perlemakan hati akut pada kehamilan (acute fatty liver of
pregnancy) (8%);
5. Emboli cairan ketuban(6%);
6. Abortus septik dan infeksi intrauterine (6%);
7. Kematian janin intrauterine (<1%);

Disseminated intravascular coagulation pada preeklamsia

Preeklamsia terjadi pada sekitar 5-8% kehamilan. Preeklamsia
diduga terjadi karena respons abnormal maternal terhadap
plasentasi. DIC pada preeklamsia diduga terjadi karena
peningkatan tissue factor (TF) dari sel desidua.
Selain peningkatan TF dapat juga terjadi peningkatan VEGF
pada preeklamsi berat. Peningkatan TF dan VEGF akan memicu
aktivasi sistem koagulasi. Aktivasi sistem koagulasi ini juga
diikuti oleh aktivasi jalur fibrinolitik dan meningkatnya
konsumsi trombosit sehingga terjadi trombositopenia

 Spektrum klinis dari DIC cukup beragam dari trombosis

sampai perdarahan, tergantung dari interaksi antara berbagai
komponen hemostasis yang teraktivasi.
Hasil interaksi komponen hemostasis memiliki hasil akhir yaitu:
Terjadinya trombosis jika yang dominan jalur protrombotik,
atau
Perdarahan jika yang dominan merupakan jalur proteolitik.
Umumnya manifestasi klinis awal yang terjadi berupa gangguan
akibat trombosis, baru diikuti kelainan berupa perdarahan
begitu sudah terjadi koagulopati konsumtif.

 Kelainan perdarahan biasanya berupa perdarahan

gastrointestinal atau traktus urinarius atau pada kulit.

pada

traktus

Pada ibu hamil yang memiliki kelainan yang sering diasosiasikan dengan
DIC, maka sebaiknya pemeriksa melakukan pemeriksaan kulit dengan
teliti. Lesi kulit baru yang berupa petekie, purpura, atau bula hemoragik
Meskipun jarang, tapi kadang dapat ditemukan abdominal compartment
syndrome pada pasien dengan DIC.
Abdominal compartment syndrome kondisi dimana perfusi jaringan
dan fungsi organ terganggu karena meningkatnya tekanan dalam rongga
abdomen, yang kemudian menyebabkan gangguan sirkulasi sistemik.
Gambaran klinis dari abdominal compartment syndrome insufisiensi
kardiovaskular, gagal napas, gagal ginjal, distensi abdomen dan
meningkatnya tekanan intraabdominal. Gejala akan membaik dengan
dekompresi secara surgikal.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium biasanya mencakup parameter untuk
menilai komponen yang terlibat dalam proses prokoagulasi dan
fibrinolitik serta tanda-tanda dari gagal organ.
Penelitiaan
meta-analysis
menunjukkan
pemeriksaan
laboratorium abnormal yang paling sering ditemui pada DIC
adalah
thrombocytopenia,
peningkatan
D-dimer
serta
pemanjangan PT dan aPTT.
Dalam kehamilan normal, waktu PT dan aPTT biasanya
memendek, tetapi tidak signifikan. Pemanjangan waktu PT dan
aPTT ditemukan pada 50-69 % kasus DIC.
Pemanjangan waktu pembekuan dianggap signifikan jika
didapat sesudah test berulang dan nilanya >1,5 x dari normal
untuk PT dan >2,5 x dari normal untuk aPTT.

Hitung Trombosit
Hitung trombosit dapat dilakukan dengan mudah dan merupakan
indicator dari koagulopati konsumtif dengan sensitivitas yang
tinggi tapi spesifisitas yang rendah.
Pada wanita hamil dapat terjadi trombositopenia gestasional
pada trimester ketiga dan dapat mempersulit diagnosis DIC.
Salah satu cara membedakan keduanya adalah dengan melakukan
pemreiksaan hitung trombosit serial.
Jumlah trombosit <100.000 sel / L sugestif bahwa telah terjadi
DIC dan ditemukan pada >90% pasien.

Pemeriksaan Jalur Prokoagulan

Pemeriksaan Jalur Fibrinolitik

TATALAKSANA
Kunci tatalaksana DIC adalah pendekatan multidisplin dengan melibatkan
dokter anestesi dan hematologist. DIC merupakan komplikasi dari penyakit
lain yang mendahulinya, maka tatalaksana penyakit yang menjadi penyebab
DIC harus diberikan sambil melakukan tatalaksana suportif yang bertujuan
untuk memperbaiki kelainan koagulasi.
Pemberian produk darah
Mencakup transfusi sel darah merah, fresh frozen plasma, dan
trombosit
Pemberian antikoagulan
Antithrombin dapat digunakan sebagai monoterapi pada pasien dengan
DIC obstetric dan dengan konsentrasi antithrombin plasma <70%.

Anti-Thrombin (AT III)

 AT glikoprotein dengan berat molekul 58 kDa yang diproduksi

oleh hati dan sel endotel, terdiri dari 432 asam amino, berisi tiga
ikatan disulfida.
-antithrombin adalah bentuk dominan dari antithrombin ditemukan
90% dalam plasma darah.
-antithrombin ditemukan kira-kira 10% dalam plasma darah.
Mekanismenya memblok pembekuan darah dengan menonaktifkan
protein "trombin". Oleh karena itu, disebut "anti-thrombin".
Sementara antithrombin III adalah nama asli yang diberikan untuk
protein ini, nama yang benar sekarang ini hanya antithrombin,
dengan menghilangkan angka "III".

AT melindungi dari koagulasi darah yang terlalu banyak. Jika

kadar AT , darah seseorang memiliki kecenderungan untuk
koagulasi lebih mudah.
Jika kadar AT , seseorang dapat secara teoritis memiliki
kecenderungan pendarahan. Namun peningkatan kadar AT
tampaknya tidak menyebabkan perdarahan atau tidak memiliki
signifikansi secara klinis.