Dokumentasi

Askep
DALAM PELAYANAN
KEPERAWATAN YANG
BERFOKUS PADA PASIEN
Oleh : Yunus Mustofa, S.Kep

Perintah menulis dan menyimpan tertuang

dalam Al-Quran surat Al Baqarah ayat 282

Hai orang-orang yang beriman, apabila kamu
bermu`amalah tidak secara tunai untuk waktu
yang
ditentukan,
hendaklah
kamu
menuliskannya. Dan hendaklah seorang penulis
di antara kamu menuliskannya dengan benar.
Dan janganlah penulis enggan menuliskannya
.

Dalam melaksanakan
profesinya, Tenaga
Kesehatan perlu berbekal
3 hal, yaitu :

1.Aspek Legal
2.Aspek Perilaku (Etik)
3.Kompetensi dalam
Pelayanan
Kesehatan.

SEDERHANA & SERING DIREMEHKAN,

TAPI SERING MENJADI PERSOALAN
HUKUM
BAGI PERAWAT
:
1. Informed
Concent

(Persetujuan Tindakan
Medik)
2. Informasi dan Rahasia
Kedokteran (Pasal 322
KUHP)
3. Rekam Medik (Medical
Record)

Isi Informasi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Leenan memberikan pendapat tentang

isi dari informasi :
Diagnosa
Terapi dan kemungkinan alternatif terapi
Cara kerja dan pengalaman dokter /
nakes
Risiko
Kemungkinan perasaan sakit (kontra
indikasi)
Keuntungan Terapi
Prognose

 Lama Penyimpanan rekam medik

sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien
berobat (Pasal 7).
Berkas rekam medik milik sarana
pelayanan kesehatan (Pasal 10
ayat 1)
Isi rekam medik milik pasien
(Pasal 10 ayat 2).

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Setiap catatan baik tertulis maupun
tercetak secara elektronik yang
menggambarkan seluruh rangkaian asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien
(pengkajian sampai evaluasi) dan dapat
dijadikan rujukan dan atau sebagai bukti
bagi pihak lain yang berwenang

MENGAPA PASIEN MERASA YAKIN

BAHWA RS / PERAWAT BERSALAH?

Pasien merasa tidak menerima informasi yang

dapat dimengerti atau diterima.

Pasien yakin tindakan medik tidak sesuai standar

(dengan atau tanpa fakta yang sebenarnya).

Pasien merasa tidak ditangani dengan konsiderasi,

rasa simpati atau rasa hormat.

4
5
6

Pasien memperoleh informasi, tetapi merasa tidak

lengkap atau tidak sebagaimana diharapkan.
Pasien merasa dipulangkan sebelum benar-benar
sembuh tanpa penjelasan atau tanpa follow up.
Pasien tergolong sebagai chronic complainers.

KONFLIK

Ketidak-sesuaian paham atas situasi tentan

pokok-pokok pikiran tertentu.
Adanya antagonisme-antagonisme emosiona

(Winardi, 1

SEKECIL APAPUN KONFLIK ANTARA PASIEN DAN

RUMAH SAKIT/ PERAWAT
HARUS DISELESAIKAN

Siapakah Tenaga
(Pasal 2 PP No. 32 Tahun 1996 tentang tenaga
kesehatan
kesehatan)
1.Tenaga
2.Tenaga
3.Tenaga
4.Tenaga
5.Tenaga
6.Tenaga

medis;
keperawatan;
gizi;
kefarmasian;
keteknisian medis;
keterapian fisik.

HAK PASIEN
(UU 29 tahun 2004, Ps.
52 )

mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang

tindakan medis;
meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
medis;
menolak tindakan medis; dan

mendapatkan isi rekam medis.

HAK PASIEN
(Ps. 32 UU 44 tahun 2004)
2 dari 18:
mendapatkan privasi dan kerahasiaan
penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya .
mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Kewajiban Membuat Rekam Medis

1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran, Pasal 46 ; Setiap dokter atau dokter
gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2. Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang rekam
medis, Pasal 5 ; Setiap dokter atau dokter gigi
dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
3.UU No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit, Pasal
29, ayat (1) point h : Setiap Rumah Sakit
mempunyai kewajiban menyelenggarakan rekam
medis;

TATA PENCIPTAAN
Arsip Rekam Medis (Records
Madical)
UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran

Pasal 46
Rekam medis harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.
Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 51
Ancaman tidak membuat RM penjara
1 tahun atau denda 50.000.000

KEPEMILIKAN
Arsip Rekam Medis (Records
Madical)
UU RI No 29 tahun 2004
tentang Praktik
Kedokteran
Pasal 47

1. Dokumen rekam medis milik dokter,

dokter gigi, atau sarana pelayanan
kesehatan,

2. Isi rekam medis milik pasien.

3. Rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter
gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

KEPEMILIKAN
Arsip Rekam Medis (Records Madical)
PMK 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 12
Berkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan.
Isi rekam medis merupakan milik pasien.
Isi rekam medis PASIEN dalam bentuk
ringkasan rekam medis.
Ringkasan rekam medis dalam bentuk
ringkasan rekam medis. dapat diberikan,
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu

HAK PASIEN
TERHADAP ARM
(The Medical Records Institute)
1. Hak privasi pasien memiliki hak untuk
menjaga ke;rahasiaan informasi kesehatan
mereka;
2. Hak untuk mengakses / melihat informasi
kesehatan pribadi;
3. Hak untuk tidak mencantumkan identitas
(anonim);
4. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan
medis yang baru

Rekam Medis Elektronik

RME adalah setiap catatan,
pernyataan, maupun interpretasi
yang dibuat oleh dokter atau
petugas kesehatan lain dalam
rangka diagnosis dan
penanganan pasien yang
dimasukkan dan disimpan dalam
bentuk penyimpanan elektronik
(digital) melalui sistem komputer

Masalah Pendokumentasien
Askep :
belum lengkap
beban kerja yang tinggi
tugas administratif butuh waktu
dan konsentrasi
banyaknya file
TEKNOLOGI INFORMASI WIRELESS

Keuntungan :

Hasil catatan komputer mudah dibaca

Catatan yang siap sedia
Produktivitas perawat membaik
Menunjang penggunaan proses
keperawatan
Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
Catatan keperawatan terkategorisasi
Dokumentasi sesuai dengan standar
keperawatan
meningkatkan kualitas pengambilan
keputusan klinis

Kerugiannya :
Masalah keamanan dan
kerahasiaan data pasien
Gangguandowntimekomputer
Keterbatasan komputer pada
saat penggunaan memuncak

Kerugian..
Perawat lebih berlama-lama dengan
memainkanmobile device nya dari pada
waktu pemberian Askep
Kontak kepada pasien menjadi kurang ,
prilaku CARING pasien menjadi
menurun.
Biaya : pengadaan peralatan, sistem
dan pelatihan penyalahgunaan data
pasien, > sistem keamanan data
Masalah battery low bat , wireless harus
standby selama 24 jam

Kesimpulan
Tulis yang anda kerjakan,
kerjakan yang anda tulis
Jangan menyepelekan
dokumen rekam medik
Bekerja sesuai kompetensi