Anda di halaman 1dari 2

FORM PERBAIKAN BARANG RSIA

TANGGAL
NO

PENGAJUAN

RUANG

NAMA BARANG

DIPERBAIKI
SUDAH
TANGGAL

BARANG RSIA ABDHI FAMILI


DIPERBAIKI
BELUM

KETERANGAN

SUDAH DISERAHKAN TANGGAL


TTD
TTD
Ka. Penunjang
orang yang memperbaiki

Anda mungkin juga menyukai