Jakarta, 04 Mei 2020

Nomor : 04/DPK/PPNI.RSBHAY/S/K/V/2020
Lampiran : 2 berkas
Perihal : Permohonan SKP Penanganan Covid-19

Kepada Yang Terhomrat,

Ketua DPW PPNI DKI Jakarta
Di
Jakarta

Sehubungan dengan Surat Tugas Kepala Instalasi Ruang IGD Rumkit Bhayangkara Tk. I.
R. Said Sukanto kepada Perawat Ruang IGD untuk melaksanakan penanganan pasien Covid – 19
di Ruang IGD terhitung sejak tanggal 3 Maret 2020.

Bersama ini kami ajukan permohonan SKP PPNI untuk penanganan Covid-19 sesuai
dengan Surat Keputusan DPP PPNI Nomor : 0433/DPP.PPNI/SK/K.S/III/2020 tentang Pemberian
Satuan Kredit Profesi (SKP) bagi Perawat yang menangani pasien Corona virus Disease (Covid-
19). Sebagah bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Perintah Pimpinan Rumah Sakit

2. Daftar Nama Perawat yang menangani pasien Covid-19

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya & kebijaksanannya
kami ucapkan terima kasih.

KETUA DPK PPNI

RS. BHAYANGKARA TK. I

Ns. ACHMAD SAFII, S.Kep

NIRA. 31720049483
RUMKIT BHAYANGKARA TK. I.R SAID SUKANTO
BIDANG PELAYANAN MEDIK & KEPERAWATAN
INSTALASI GAWAT DARURAT

SURAT TUGAS
Nomor : ST - / III / 2020 /R. IGD

1. Rujukan :
a. Keputusan Karumkit Bhay. Tk. I.R. Said Sukanto Nomor Kep/92/VII/2019/Rs.Bhay tanggal
31 Juli 2019 tentang Renja Rumkit Bhay Tk. I. R. Said Sukanto TA. 2020;
b. Keputusan Karumkit Bhay Tk. I. R. Said Sukanto nomor Kep/34/III/2020/RsBhay tanggal
31 Maret 2020 tentang Penentuan Zonasi di Rumkit Bhay Tk. I. R. Said Sukanto dalam
penanganan Pandemi Corona Virus (Covid-19)

2. Dengan ini kami menugaskan perawat Ruang IGD untuk melaksanakan penanganan pasien
Covid - 19 di Ruang IGD (Daftar Nama Terlampir)

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Jakarta, 31 Maret 2020

KEPALA INSTALASI
RUANG IGD

Dr. CARLES SIAGIAN, Sp.Ot

KOMPOL. NRP.
RUMKIT BHAYANGKARA TK. I.R SAID SUKANTO LAM. SURAT TUGAS KA. IRNA IGD
BIDANG PELAYANAN MEDIK & KEPERAWATAN NOMOR : ST - III/2020/R. IGD
INSTALASI GAWAT DARURAT TANGGAL : 31 Maret 2020

DAFTAR NAMA TIM PENANGANAN PASIEN COVID – 19 DI RUANG IGD

NO. NAMA PANGKAT NRP/NIP JABATAN KET

NO. NAMA PANGKAT NRP/NIP JABATAN KET
NO. NAMA PANGKAT NRP/NIP JABATAN KET
NO. NAMA PANGKAT NRP/NIP JABATAN KET
NO. NAMA PANGKAT NRP/NIP JABATAN KET

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 31 Maret 2020

KEPALA INSTALASI GAWAT DARURAT

Dr. CARLES SIAGIAN, Sp.Ot

KOMPOL. NRP.
 FORMAT PENGAJUAN SKP PELAYANAN COVID – 19
KOMISARIAT

NAMA LAYANAN KESEHATAN : RS. Bhayangkara Tk. I

ALAMAT YANKES : Kramat Jati, Jakarta Timur
RUMAH SAKIT RUJUKAN COVID : YA
JUMLAH PDP :
JUMLAH ODP :
JUMLAH PASIEN POSITIF COVID :

NO. NAMA NO. NIRA DINAS DI RUANG

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD
NO. NAMA NO. NIRA DINAS DI RUANG

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD
NO. NAMA NO. NIRA DINAS DI RUANG

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD
NO. NAMA NO. NIRA DINAS DI RUANG

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

DINAS DI IGD

Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal : 31 Maret 2020

KEPALA INSTALASI GAWAT DARURAT

Dr. CARLES SIAGIAN, Sp.Ot

KOMPOL. NRP.