RSI AISYIYAH NGANJUK

JL.IMAM BONJOL 20, NGANJUK

, JAWA TIMUR 0358 32402

No. Dokter Nama Pasien Ruang Jenis Bayar

1. ARIESKA, dr.
1. 2018-05-30 FITRIA YULIASTUTI BT SAMIRAN IGD BPJS
KESEHATAN
2. 2018-05-30 KRISTI LUWARTINIK BT WARIDI IGD BPJS
KESEHATAN
3. 2018-05-30 DINDA PUTRI SOFIA AN IGD UMUM
4. 2018-05-30 MUHAMMAD FAIZ MUZAKI IGD UMUM
5. 2018-05-30 AISYAH HANIF BT SUBUR IGD UMUM
KANTIONO
6. 2018-06-01 ALVARO ANINDITO PUTRA ANSORI IGD BPJS
KESEHATAN
7. 2018-06-01 FAHREZA AZKA PERMANA IGD UMUM
8. 2018-06-01 SITI NURSIATI BT ATMOREJO IGD BPJS
KESEHATAN
9. 2018-06-02 ALIEF ANANTA AL RAFFI IGD BPJS
KESEHATAN
10. 2018-06-02 DIAH AYU MEILIA PUSPITASARI IGD BPJS
KESEHATAN
11. 2018-06-02 S. SUWARNI BT PARNI IGD UMUM
12. 2018-06-02 YOANDA AGASTA PRATAMA IGD UMUM
13. 2018-06-02 BILASNA BAYNA MUKHAMIL IGD BPJS
RAHMAD KESEHATAN
14. 2018-06-02 KRISTI LUWARTINIK BT WARIDI IGD BPJS
KESEHATAN
15. 2018-06-05 DIAN DWI WULANSARI IGD UMUM
16. 2018-06-05 HANDOKO GIRI SUTA IGD BPJS
KESEHATAN
17. 2018-06-05 SITI FARIDATUL IGD UMUM
18. 2018-06-05 ALIFKA PUTRI FEBRINDA IGD BPJS
KESEHATAN
19. 2018-06-05 HANNY CHRISTIANY BN YUDHA IGD UMUM
RIYANTO
20. 2018-06-05 ISTUTIK MURIANI BT SAMSUDIN IGD BPJS
KESEHATAN
21. 2018-06-05 JAYADI BN RAMELI IGD BPJS
KESEHATAN
22. 2018-06-05 MARCHELO ZHAKYRA IGD BPJS
ENDRAYANA DACOSTA KESEHATAN
23. 2018-06-05 RIDHO NUR RAHMAN IGD UMUM
24. 2018-06-05 YULI ISTAMIK BT IGD BPJS
NGANJUK
, JAWA TIMUR 0358 324024E-mail : rsianganjuk@yahoo.comDETAIL JASA MEDIS DOK
TER

Nama Tindakan Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
J.S.Rmh Skt

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
No. Dokter Nama Pasien Ruang Jenis Bayar
KESEHATAN
25. 2018-06-05 MUHAMMAD ANDI FIRMANSYAH IGD BPJS
KESEHATAN
26. 2018-06-05 YUNI KRISTINA SARI IGD BPJS
KESEHATAN
27. 2018-06-05 HARIYATUN BT HARI IGD UMUM
28. 2018-06-08 MULYONO BN KASDI POLI BEDAH UMUM
29. 2018-06-08 SLAMET BN BADRUL IGD UMUM
30. 2018-06-08 INTAN AYU FAUZIAH IGD BPJS
KESEHATAN
31. 2018-06-08 IDA SUSANA BT SUPENO WIJONO IGD BPJS
KESEHATAN
32. 2018-06-08 NIMAS AYU ANINDITA IGD BPJS
KESEHATAN
33. 2018-06-08 SAMSIAH BT GONDO SUDARMO IGD BPJS
KESEHATAN
34. 2018-06-08 SRI WARAS POLI UMUM UMUM
35. 2018-06-09 ABDUL AZIS BN SLAMET IGD BPJS
KESEHATAN
36. 2018-06-09 AHMAD MURTADO BN AL MAKRIF IGD UMUM
ALWI
37. 2018-06-09 ANDRI DWI SETIAWAN IGD UMUM
38. 2018-06-09 DIAN OKTAVIANA PUTRI IGD UMUM
39. 2018-06-09 KHOIRUNNISA ATIFAH BT IGD BPJS
RAKHAMAD KESEHATAN
40. 2018-06-09 AMIN AMIDAH BT SIKIN IGD BPJS
KESEHATAN
41. 2018-06-09 FITRI WULANDARI BT SAMIJAN IGD BPJS
KESEHATAN
42. 2018-06-09 HUI TEK HO IGD BPJS
KESEHATAN
43. 2018-06-09 YATIMIN BN PAIJO IGD UMUM
44. 2018-06-09 SAYEM BT SAIMIN IGD BPJS
KESEHATAN
45. 2018-06-10 SAIMAN BN MARTO IGD umum
46. 2018-06-10 SUPARDI BN WASIS IGD BPJS
KESEHATAN
47. 2018-06-11 MANIRAN BN KABUL POLI UMUM UMUM
48. 2018-06-11 MARINI BT SATIMO IGD BPJS
KESEHATAN
49. 2018-06-11 NABILA ATMA KALYCA IGD UMUM
50. 2018-06-11 MARKUM TN IGD UMUM
51. 2018-06-11 SUJARINAH BT SOJO IGD UMUM
52. 2018-06-11 ARSAKHA ASYAFTAMA BN AGUS IGD UMUM
SAPTOMO
53. 2018-06-12 JEVAN EKA PRASTYO IGD UMUM
54. 2018-06-12 YUNI DWI SUSANTI IGD UMUM
55. 2018-06-13 SUKARMAN BN TODIKORO IGD UMUM
56. 2018-06-13 RAHMAT EFENDI BN SARIANTO IGD umum

57. 2018-06-13 ANIK SUMARNI BT RAKIMUN IGD umum

58. 2018-06-13 DIAN OKTAVIANA PUTRI IGD UMUM
59. 2018-06-13 KHOIRUNNISA LUTHFIYAH IGD umum
RAFIFAH
60. 2018-06-13 FATIHA KURNIA PUTRI IGD BPJS
KESEHATAN
61. 2018-06-13 SITI LATIFAH BT MUDOFAR IGD umum
62. 2018-06-13 KHARISMA NAFIATUN NIKMAH IGD BPJS
KESEHATAN
63. 2018-06-13 SUPREHATIN BN JASIM IGD PLN
64. 2018-06-13 DAFFA MUZHAFFAR BN IGD PLN
SURIANTO
65. 2018-06-13 ANIS SUKOWATI BT SUNARTO IGD BPJS
KESEHATAN
66. 2018-06-13 ELZBEYTHA DIANA IGD UMUM
67. 2018-06-19 MUHAMMAD ARJUNA IGD UMUM
68. 2018-06-19 LARAS INDAH MAWARNI IGD UMUM
69. 2018-06-19 WAHYU SUGIARTO BN MULYADI IGD BPJS
KESEHATAN
70. 2018-06-19 SARIMIN BN SUROKARYO IGD UMUM
71. 2018-06-19 ANIS NOOR AINI IGD UMUM
72. 2018-06-19 SUWARNI BT SAIDI POLI UMUM UMUM
73. 2018-06-19 MUHTAR BN SUHUD POLI UMUM UMUM
74. 2018-06-19 MUNISAH BT MULYONO POLI UMUM UMUM
75. 2018-06-19 TRI PRASETIYO BN POLI UMUM UMUM
76. 2018-06-19 SUYATNO BN KASLAN IGD UMUM
77. 2018-06-19 MIFTAKUL SHOLIKAH BT SLAMET IGD UMUM

78. 2018-06-19 MARIKEM BT SINGO DIMIN IGD BPJS

KESEHATAN
79. 2018-06-19 MUHAMMAD FADHIL AL HABSYI IGD UMUM

80. 2018-06-19 MUHAMMAD DIMAS IGD UMUM

81. 2018-06-19 MUHAMMAD AFIFUDIN BN ABDUL IGD UMUM
QODIR
82. 2018-06-19 MUHAMMAD BASHORI BN IGD UMUM
SHAWAL
83. 2018-06-19 RESNA WIDYANTI BT SAMIYANTO IGD UMUM

84. 2018-06-19 NOVI PUSPITASARI BT IGD UMUM

MOCHAMAD DAI
85. 2018-06-19 SUPARDI BN MADRIM IGD UMUM
86. 2018-06-19 SUTINI BT MUBARI IGD UMUM
87. 2018-06-19 ANGKY WAHYU PUTRANTO IGD UMUM
88. 2018-06-19 WAFA KHOIRUL ARFAN IGD UMUM
89. 2018-06-19 ALBY PRANAJA BAIHAQI IGD UMUM
90. 2018-06-19 MUHAMMAD FADHILAH MAUZA IGD UMUM
RAFANIA
91. 2018-06-19 KADI TN IGD UMUM
92. 2018-06-19 SRI MULYATI BT HASYIM IGD UMUM
93. 2018-06-19 ANWAR SANUSI BN SAIBAN IGD BPJS
KESEHATAN
94. 2018-06-19 DARSI BT SUMOSAMIDI IGD BPJS
KESEHATAN
95. 2018-06-19 INKO JORDI MAHENDRA IGD UMUM
96. 2018-06-19 AGUNG WINARNO BN SUMARTO IGD UMUM

97. 2018-06-19 DHEA NURFITRIANI KARTIKA IGD ASURANSI

PUTRI JIWA
SINARMAS
MSIG
98. 2018-06-20 PAMUJI BN SUKANDAR IGD UMUM
99. 2018-06-20 MOCH DESTA AMAR IGD UMUM
100. 2018-06-20 SULISTYANI BT BASUKI IGD BPJS
KESEHATAN
101. 2018-06-20 SUPAR BN BADUI IGD UMUM
102. 2018-06-23 RANA INDRA MUSTIKA POLI UMUM UMUM
103. 2018-06-23 SULASTRI BT SUKIJO IGD BPJS
KESEHATAN
104. 2018-06-23 MAULIDYA ANISA ROCHMAH IGD BPJS
KESEHATAN
105. 2018-06-23 NURUL SUKMA AYU POLI UMUM UMUM
106. 2018-06-23 HARIYANTI BT SUNGKONO POLI UMUM UMUM
107. 2018-06-23 SHOLIHIN BN ZAKARIYA POLI UMUM UMUM
108. 2018-06-23 YOPI SETIAWAN BN MUCHTAR IGD UMUM

109. 2018-06-23 ZAHIRA QISYA HANANIA POLI ANAK BPJS

KESEHATAN
110. 2018-06-23 ENDANG AGUSTI NINGSIH IGD UMUM
111. 2018-06-23 SUJILAH BN SUJAK IGD BPJS
KESEHATAN
112. 2018-06-23 SIRI BT DULKAIR IGD BPJS
KESEHATAN
113. 2018-06-23 MENIK SEPTYO WIDAYANTI IGD BPJS
KESEHATAN
114. 2018-06-23 SLAMET BN KANDAR IGD BPJS
KESEHATAN
115. 2018-06-25 SAFARAZ MIBRAS BT WIJI IGD BPJS ASKES
SANTOSO
116. 2018-06-25 NAFA RIZKYA MEGAWATI IGD UMUM
Nama Tindakan Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000
JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000
JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000
JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000
JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DR UMUM 14,000 1 14,000 0 14,000
JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 33,000 1 33,000 0 33,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

JASA DOKTER IGD 14,000 1 14,000 0 14,000

J.S.Rmh Skt

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
No. Dokter Nama Pasien Ruang Jenis Bayar
PUTRI
117. 2018-05-30 PUJI NURHIDAYATI BT PUJOLaborat SUSANTO BPJS
KESEHATAN
118. 2018-05-30 GUNADI BN SAIRAN Laborat UMUM

119. 2018-05-30 NYAMIRIN BN PAGU Laborat UMUM

120. 2018-05-30 YATINI BT MUKIRAN Laborat BPJS

KESEHATAN

121. 2018-05-30 SUKARNI BN SONTONO Laborat BPJS

KESEHATAN

122. 2018-05-30 DWI SULISTIANI BT YADI Laborat UMUM

123. 2018-05-30 NONI NURFIANA BT Laborat MARSIDI BPJS

KESEHATAN

124. 2018-05-30 YUNITA NURIL UMAMAH Laborat BPJS

KESEHATAN

125. 2018-06-01 SITI NURSIATI BT Laborat ATMOREJO BPJS

KESEHATAN

126. 2018-06-02 KRISTI LUWARTINIK BT Laborat WARIDI BPJS

KESEHATAN
Nama Tindakan Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter

PA (Perujuk Lab) 0 1 0 0 430.000

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

KADAR GULA DARAH (Perujuk 0 2 0 0 0
Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
KADAR GULA DARAH (Perujuk 0 1 0 0 0
Lab)
Serum Elektrolit (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 2 0 0 0
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
KADAR GULA DARAH (Perujuk 0 1 0 0 0
Lab)
SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 2 0 0 0

Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
J.S.Rmh Skt

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
No. Dokter Nama Pasien Ruang Jenis Bayar Nama Tindakan Tarif Jml

127. 2018-06-05 MARCHELO ZHAKYRA Laborat BPJS

ENDRAYANA DACOSTA KESEHATAN

128. 2018-06-05 RIDHO NUR RAHMAN Laborat UMUM

129. 2018-06-05 YULI ISTAMIK BT SAWALUDIN Laborat BPJS

KESEHATAN

130. 2018-06-08 SLAMET BN BADRUL Laborat UMUM

131. 2018-06-08 INTAN AYU FAUZIAH Laborat BPJS

KESEHATAN

132. 2018-06-08 IDA SUSANA BT SUPENO Laborat BPJS

WIJONO KESEHATAN

133. 2018-06-09 AMIN AMIDAH BT SIKIN Laborat BPJS

KESEHATAN

134. 2018-06-09 FITRI WULANDARI BT SAMIJAN Laborat BPJS

KESEHATAN

135. 2018-06-09 HUI TEK HO Laborat BPJS

KESEHATAN
an Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter J.S.Rmh Skt

Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 01 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 01 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 01 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 02 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 01 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0
Faal Hati (Perujuk Lab) 01 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 01 0 0
PA (Perujuk Lab) 01 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 01 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 01 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 01 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0

FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 01 0 0

Faal Hati (Perujuk Lab) 01 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 01 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0

FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 01 0 0

Faal Hati (Perujuk Lab) 01 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 01 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 02 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 01 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 01 0 0

FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 01 0 0

Faal Hati (Perujuk Lab) 01 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 02 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 01 0 0
(Perujuk Lab)
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
350,000 0
0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
No. Dokter Nama Pasien Ruang Jenis Bayar
136. 2018-06-09 YATIMIN BN PAIJO Laborat UMUM
137. 2018-06-09 SAYEM BT SAIMIN Laborat BPJS
KESEHATAN

138. 2018-06-12 JEVAN EKA PRASTYO Laborat UMUM

139. 2018-06-12 YUNI DWI SUSANTI Laborat UMUM

140. 2018-06-13 SUKARMAN BN TODIKORO Laborat UMUM

141. 2018-06-13 DIAN OKTAVIANA PUTRI Laborat UMUM

142. 2018-06-19 WAHYU SUGIARTO BN MULYADI Laborat BPJS

KESEHATAN

143. 2018-06-19 SARIMIN BN SUROKARYO Laborat UMUM

144. 2018-06-19 MIFTAKUL SHOLIKAH BT Laborat UMUM

SLAMET

145. 2018-06-19 MUHAMMAD FADHIL AL HABSYI Laborat UMUM

146. 2018-06-19 MUHAMMAD DIMAS Laborat UMUM

Nama Tindakan Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
KADAR GULA DARAH (Perujuk 0 2 0 0 0
Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 2 0 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Urine Lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
J.S.Rmh Skt
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
No. Dokter Nama Pasien Ruang Jenis Bayar
147. 2018-06-19 SAMIRAN BN KARTOREJO Laborat UMUM

148. 2018-06-19 DARSI BT SUMOSAMIDI Laborat BPJS

KESEHATAN

149. 2018-06-19 SUNARTI BT SUKIMIN Laborat UMUM

150. 2018-06-19 INKO JORDI MAHENDRA Laborat UMUM

151. 2018-06-20 LUDYA WULAN RAMADHANI Laborat BPJS

KESEHATAN

152. 2018-06-20 SULISTYANI BT BASUKI Laborat BPJS

KESEHATAN
153. 2018-06-23 SULASTRI BT SUKIJO Laborat BPJS
KESEHATAN

154. 2018-06-23 SHOLIHIN BN ZAKARIYA Laborat UMUM

155. 2018-06-23 SUJILAH BN SUJAK Laborat BPJS

KESEHATAN

156. 2018-06-23 SIRI BT DULKAIR Laborat BPJS

KESEHATAN

157. 2018-06-23 MENIK SEPTYO WIDAYANTI Laborat BPJS

KESEHATAN

158. 2018-05-30 2018- ADINATA ARKA DANENDRA K12B2 AROFAH II UMUM

06-03 ANAK
159. 2018-05-30 2018- NYAMIRIN BN PAGU K0000262 AROFAH VIP UMUM
06-03 I
160. 2018-05-30 2018- YATINI BT MUKIRAN K08B2 JABAL TSUR I BPJS
05-31 KESEHATAN
161. 2018-05-30 2018- CITRA AMELIA DWI K06B6 BOX UMUM
06-02 RAMADHANI PERINATOLOGI
Nama Tindakan Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Lemak (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

Faal Hati (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Lemak (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Faal Lemak (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 2 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

FAAL GINJAL (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0
Darah lengkap (Perujuk Lab) 0 1 0 0 0

HEMATOLOGI (Perujuk Lab) 0 2 0 0 0

SEROLOGI / IMUNOLOGI 0 1 0 0 0
(Perujuk Lab)
VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 28,000 1 28,000 0 28,000

VISITE DOKTER UMUM KELAS 45,000 1 45,000 0 45,000

VIP
VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 28,000 1 28,000 0 28,000

VISITE DOKTER UMUM VIP 45,000 1 45,000 0 45,000

J.S.Rmh Skt
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
No. Dokter
162. 2018-05-30 2018-
05-31
163. 2018-06-02 2018-
06-04
164. 2018-06-05 2018-
06-07
165. 2018-06-09 2018-
06-10
166. 2018-06-13 2018-
06-20
167. 2018-06-15 2018-
06-16
168. 2018-06-16 2018-
06-21
169. 2018-06-17 2018-
06-21
170. 2018-06-17 2018-
06-19
171. 2018-06-18 2018-
06-23
172. 2018-06-18 2018-
06-19
173. 2018-06-19 -

174
175. 2018-06-20 -
176. 2018-06-20 -
177. 2018-06-21 -

178. 2018-06-21 -
179. 2018-06-21 -

180. 2018-06-21 2018-

06-23
181. 2018-06-21 2018-
06-23
182. 2018-06-22 2018-
06-25
183. 2018-06-22 2018-
06-24

184. 2018-06-22 -

185. 2018-06-22 2018-

06-26
186. 2018-06-23 2018-
06-23
Nama Pasien Ruang Jenis Bayar Nama Tindakan
SUKARNI BN SONTONO K09B1 JABAL TSUR II-5 BPJS VISITE DOKTER UMUM.
KESEHATAN
SITI NURSIATI BT K08B2 JABAL TSUR I BPJS KONSUL DOKTER SPESIALIS
ATMOREJO KESEHATAN KLS II
ISTUTIK MURIANI BT K08B3 JABAL TSUR I BPJS VISITE DOKTER UMUM KELAS 2
SAMSUDIN KESEHATAN
ARSYAKHA ALFARIZQI K0000186 BOX VK BPJS VISITE DOKTER UMUM KELAS 2
RAMADHAN KESEHATAN
MUHAMMAD RIZAL EFENDI K19B6 JABAL RAHMAH JASA VISITE DOKTER UMUM KELAS 3
II RAHARJA
PURWANTO BN SAMIDI K01B2 DARUSSALAM 3 BPJS VISITE DOKTER UMUM
KESEHATAN DARUSSALAM
WAGIMIN BN AMIR K0000197 JABAL BPJS VISITE DOKTER UMUM KELAS 3
RAHMAH II KESEHATAN
SULASTRI BT WAIMIN K01B2 DARUSSALAM 3 UMUM VISITE DOKTER UMUM
DARUSSAL
GAGUK BN ARJITO K08B3 JABAL TSUR I UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 AM

DARSONO BN LAMIJAN K0000248 AROFAH II UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 2

DEWASA
SIRAN BN IMAM PARDI K0000247 AROFAH II BPJS VISITE DOKTER UMUM
DEWASA KESEHATAN DARUSSALAM
LARAS INDAH MAWARNI K0000198 JABAL UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 3 RAHMAH II

VISITE
JARMI BT WARIMIN K19B1 JABAL RAHMAH UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 3 DOKTER
UMUM
DJONO BN KARSO K08B2 JABAL TSUR I UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 KELAS 2
SUROTO BN K0000263 AROFAH VIP BPJS VISITE DOKTER UMUM KELAS COKROPAWIRO II
KESEHATAN VIP
VISITE
AYU PERMATA SARI K0000181 ASHOFA I UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 1 DOKTER
UMUM VIP
PARMI BT GHAIB K0000255 AROFAH BPJS VISITE DOKTER UMUM KELAS 3 ZALL DEWASA
KESEHATAN
MOHAMMAD SYAIFUDIN BN K08B3 JABAL TSUR I UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 2
JAWIANTO
DJAMI BN LAMIDIN K01B9 DARUSSALAM 7 BPJS VISITE DOKTER UMUM
KESEHATAN DARUSSALAM
NAFSIYAH BT JUWAER K08B1 JABAL TSUR I UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 2

SAID BN RACHIM K018B2 MUSDALIFAH UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS

VIP 1 VIP
VISITE
DEWI NUR MEILANI K23B1 ASHOFA II BPJS VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 DOKTER
KESEHATAN UMUM VIP

YANTI RATNA WATI K0000262 AROFAH VIP UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS
I VIP
SULASTRI BT SUKIJO K0000191 ASHOFA III BPJS VISITE DOKTER UMUM KELAS 3
KESEHATAN
Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter J.S.Rmh Skt
28,000 1 28,000 0 28,000 0

37,500 1 37,500 0 37,500 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

23,000 1 23,000 0 23,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

23,000 1 23,000 0 23,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

23,000 1 23,000 0 23,000 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

23,000 1 23,000 0 23,000 0
28,000 1 28,000 0 28,000 0
45,000 1 45,000 0 45,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

40,000 1 40,000 0 40,000 0
23,000 1 23,000 0 23,000 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

28,000 1 28,000 0 28,000 0

45,000 1 45,000 0 45,000 0

23,000 1 23,000 0 23,000 0

No. Dokter Nama Pasien Ruang Jenis Bayar
187. 2018-06-23 - SUJILAH BN SUJAK K0000196 JABAL RAHMAH II BPJS
KESEHATAN
188. 2018-06-23 2018- SIRI BT DULKAIR K02B1 MUSDALIFAH 1- BPJS
06-23 1 KESEHATAN
189. 2018-06-23 - SLAMET BN KANDAR K09B2 JABAL TSUR II-1 BPJS
KESEHATAN
190. 2018-06-23 - WAGIYEM BT MADI K02B4 MUSDALIFAH 1- UMUM VISITE DOKTER UMUM KELAS 1
191. 2018-06-23 - ANIK WINARTI BT PARJO K01B5 DARUSSALAM 5 BPJS ASKES VISITE DOKTER UMUM
DARUSSALAM
192. 2018-06-23 - ENDANG AGUSTI NINGSIH K01B4 DARUSSALAM 8 BPJS VISITE DOKTER UMUM
KESEHATAN DARUSSALAM
193. 2018-06-23 - DEVITA DWI ANDARISTA K0000198 JABAL BPJS
RAHMAH II KESEHATAN
194. 2018-06-23 - GAMEN RUKMA KUSUMA WARDANI K08B5 JABAL TSUR I UMUM

195. 2018-06-24 2018- SRI WINANTI BT WATJONO K08B3 JABAL TSUR I BPJS ASKES
06-25 HADI
196. 2018-06-24 - SAKIDI BN SATIMIN K19B5 JABAL RAHMAH UMUM
197. 2018-06-24 - MENIK SETYO WIDAYANTI BY NY K06B6 BOX PERINATOLOGI UMUM

>> Jumlah :
 Nama Tindakan Tarif Jml Biaya Paket BHP/Ob J.M.Dokter
VISITE DOKTER UMUM KELAS 3 23,000 1 23,000 0 23,000

VISITE DOKTER UMUM KELAS 45,000 1 45,000 0 45,000

VIP
VISITE DOKTER UMUM KELAS 1 40,000 1 40,000 0 40,000

VISITE DOKTER UMUM KELAS 1 40,000 1 40,000 0 40,000

SKES VISITE DOKTER UMUM 45,000 1 45,000 0 45,000
DARUSSALAM
VISITE DOKTER UMUM 45.000 1 45,000 0 45.000 0

KESEHATAN DARUSSALAM
VISITE DOKTER UMUM KELAS 3 23,000 1 23,000 0 23,000

VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 28,000 1 28,000 0 28,000

VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 28,000 1 28,000 0 28,000

VISITE DOKTER UMUM KELAS 3 23,000 1 23,000 0 23,000

VISITE DOKTER UMUM KELAS 2 28,000 1 28,000 0 28,000

292 3,513,500 0 4,293,500

 J.S.Rmh Skt
0

0
0

45.000 0

23,000 0

28,000 0

28,000 0

23,000 0
28,000 0

4,293,500 0