FORM CHECKLIST FORM CHECKLIST

REKAM MEDIS IGD REKAM MEDIS IGD

NAMA : NAMA :
NO. RM : NO. RM :
TGL PULANG PASIEN : TGL PULANG PASIEN :
TGL MASUK BERKAS : TGL MASUK BERKAS :
TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE IGD* : TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE IGD* :
TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE RM ** : TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE RM ** :
* SETELAH DI ANALISIS RM * SETELAH DI ANALISIS RM
** SETELAH DILENGKAPI ** SETELAH DILENGKAPI
TIDAK TIDAK
NO NO LENGKAP NO NO LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
TRIASE PENGKAJIAN IGD TRIASE PENGKAJIAN IGD
1 1
( DOKTER ) ( DOKTER )
2 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER 2 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER
TRIASE PENGKAJIAN IGD TRIASE PENGKAJIAN IGD
3 3
( PERAWAT ) ( PERAWAT )
4 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER 4 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER
5 SURAT PERNYATAAN PELAYANAN 5 SURAT PERNYATAAN PELAYANAN

FORM CHECKLIST FORM CHECKLIST

REKAM MEDIS IGD REKAM MEDIS IGD
NAMA : NAMA :
NO. RM : NO. RM :
TGL PULANG PASIEN : TGL PULANG PASIEN :
TGL MASUK BERKAS : TGL MASUK BERKAS :
TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE IGD* : TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE IGD* :
TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE RM ** : TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE RM ** :
* SETELAH DI ANALISIS RM * SETELAH DI ANALISIS RM
** SETELAH DILENGKAPI ** SETELAH DILENGKAPI
TIDAK TIDAK
NO NO LENGKAP NO NO LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
TRIASE PENGKAJIAN IGD TRIASE PENGKAJIAN IGD
1 1
( DOKTER ) ( DOKTER )
2 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER 2 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER
TRIASE PENGKAJIAN IGD TRIASE PENGKAJIAN IGD
3 3
( PERAWAT ) ( PERAWAT )
4 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER 4 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER
5 SURAT PERNYATAAN PELAYANAN 5 SURAT PERNYATAAN PELAYANAN

FORM CHECKLIST FORM CHECKLIST

REKAM MEDIS IGD REKAM MEDIS IGD
NAMA : NAMA :
NO. RM : NO. RM :
TGL PULANG PASIEN : TGL PULANG PASIEN :
TGL MASUK BERKAS : TGL MASUK BERKAS :
TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE IGD* : TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE IGD* :
TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE RM ** : TGL BERKAS DIKEMBALIKAN KE RM ** :
* SETELAH DI ANALISIS RM * SETELAH DI ANALISIS RM
** SETELAH DILENGKAPI ** SETELAH DILENGKAPI
TIDAK TIDAK
NO NO LENGKAP NO NO LENGKAP
LENGKAP LENGKAP
TRIASE PENGKAJIAN IGD TRIASE PENGKAJIAN IGD
1 1
( DOKTER ) ( DOKTER )
2 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER 2 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER
TRIASE PENGKAJIAN IGD TRIASE PENGKAJIAN IGD
3 3
( PERAWAT ) ( PERAWAT )
4 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER 4 TTD DAN NAMA JELAS DOKTER
5 SURAT PERNYATAAN PELAYANAN 5 SURAT PERNYATAAN PELAYANAN
 FORM CHECKLIST NO. RM :

REKAM MEDIS RAWAT INAP NAMA :

( ATAU TEMPELKAN STIKER)

TGL MASUK :
Penjamin : Tunai / BPJS/ JAMKESDA/ JR
TGL KELUAR :
TGL SETOR BERKAS :

TIDAK KET
NO REKAM MEDIS LENGKAP
LENGKAP
1 KELENGKAPAN BERKAS PENJAMIN
2 KETERANGAN RI
3 IDENTIFIKASI PASIEN
4 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
5 RESUME MEDIS
6 FORM DPJP
7 CHECKLIST KESELAMATAN
8 EDUKASI TERINTEGRASI
9 CPPT
10 CATATAN KEPERAWATAN
11 ASSESMEN MEDIS RI
12 ASSESMEN KEPERAWATAN RI
13 SURVEILANS
14 DISCHARGE PLANING
15 HASIL PENUNJANG
16 CATATAN PEMAKAIAN OBAT
17 LAPORAN OPERASI
18 SURGICAL CHECK LIS
19 LAPORAN ANASTESIA
20 TRANSFER PASIEN
21 FORM RUJUK/ APS/ KEMATIAN

Paraf Karu (…..........................................)

FORM CHECKLIST NO. RM :

REKAM MEDIS RAWAT INAP NAMA :

( ATAU TEMPELKAN STIKER)

TGL MASUK :
Penjamin : Tunai / BPJS/ JAMKESDA/ JR
TGL KELUAR :
TGL SETOR BERKAS :

TIDAK KET
NO REKAM MEDIS LENGKAP
LENGKAP
1 KELENGKAPAN BERKAS PENJAMIN
2 KETERANGAN RI
3 IDENTIFIKASI PASIEN
4 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
5 RESUME MEDIS
6 FORM DPJP
7 CHECKLIST KESELAMATAN
8 EDUKASI TERINTEGRASI
9 CPPT
10 CATATAN KEPERAWATAN
11 ASSESMEN MEDIS RI
12 ASSESMEN KEPERAWATAN RI
13 SURVEILANS
14 DISCHARGE PLANING
15 HASIL PENUNJANG
16 CATATAN PEMAKAIAN OBAT
17 LAPORAN OPERASI
18 SURGICAL CHECK LIS
19 LAPORAN ANASTESIA
20 TRANSFER PASIEN
21 FORM RUJUK/ APS/ KEMATIAN

Paraf Karu (…..........................................)