LAPORAN KASUS

Benign Paroxysmal
Positional Vertigo

Disusun oleh:
dr. Kartika Eda Clearesta

Program Dokter Internship Periode III 2016

Rumah Sakit Umum Adhyaksa
Jakarta Timur
Desember 2016

IDENTITAS

Nama : Ny. U
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Cipayung, Jakarta Timur
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk UGD : 15 November
2016 (04:30 WIB)

ANAMNESIS (15 November 2016)

Keluhan Utama : Pusing Berputar

Riwayat Penyakit Sekarang.

Os mengeluh pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Pusing dirasaa
saat bangun tidur. Pusing timbul tiba-tiba. Keluhan dirasa
semakin bertambah saat pasien berubah posisi dari tidur ke
bangun dan begitu juga sebaliknya, dan pada saat mengubah
posisi kepala ke kanan dan ke kiri. Pusing berputar di rasa
berkurang saat tidur berbaring menghadap kanan dan
memejamkan mata. Namun timbul kembali saat os merubah
posisi nya. Keluhan berlangsung sekitar < 2 menit sejak os
merubah posisi kepala. Penglihatan menjadi seperti berputar,
penglihatan gelap dan ganda disangkal.
Os mengaku ada mual dan muntah disertai keringat dingin
bersamaan dengan pusing berputar. Tidak ada riwayat
penurunan pendengaran, tidak ada riwayat telinga berdengung,
tidak terdapat riwayat keluar cairan berbau dari telinga dan
tidak ada riwayat rasa penuh dalam telinga.


Riwayat Penyakit Dahulu
Mempunyai riwayat Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu
tidak terkontrol, riwayat gastritis sejak muda. Riwayat
terjatuh atau cedera pada kepala disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat Psikososial
Os tidak merokok , tidak mengkonsumsi obat-obatan
tertentu atau dalam masa pengobatan penyakit
tertentu.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 92 x/menit,regular,kuat angkat.
Pernapasan: 21x/menit, regular.
Suhu : 36,5 C

STATUS GENERALISATA
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sklera
ikterik (-/-)
Telinga : Nyeri tekan tragus telinga (-/-)
sekret (/-) membrane timpani sulit
dinilai.
Hidung : Sekret (-/-) epistaksis (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, faring
hiperemis (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-/-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan
dinding thoraks dextra dan
sinistra simetris, retraksi
dindingg thoraks (-/-)
Palpasi: vokal fremitus
dekstra dan sinistra
simetris, tidak terdapat
nyeri tekan
Perkusi: terdengar sonor
pada kedua lapang paru
Auskultasi: terdengar
vesikuler (+/+). Wheezing
(-/-), rhonki (-/-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis
tidak
terlihat.
Palpasi : tidak
dilakukan.
Perkusi : tidak
dilakukan.
Auskultasi : BJ I-II
regular, murmur
(-),gallop (-)

Abdomen
Ekstremitas
Inspeksi : permukaan
abdomen datar
Auskultasi : terdengar
BU (+) normal pada ke-4
kuadran abdomen
Perkusi : terdengar
timpani pada seluruh
kuadran abdomen.
Palpasi : supel, nyeri
tekan (-), hepar tidak
teraba membesar.

Atas :akral
hangat,CRT < 2
detik,edema (-/-),
sianosis (-/-)
Bawah : akral
hangat, CRT < 2 detik,
edema (-/-), sianosis
(-/-)

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Composmentis, kontak adekuat

GCS : E4 M5 V6 = 15
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk :
Kuduk kaku :
Lasegue sign
Kernig sign :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
Brudzinzki III:

(-)
(-)
: Tak terbatas/ Tak terbatas
Tak terbatas/ Tak terbatas
(-)
(-)/(-)
(-)

SARAF KRANIAL
N.I ( OLFAKTORIUS)
HIDUNG

KANAN

KIRI

Daya pembau

Normosmia

Normosmia

MATA

KANAN

KIRI

Visus

Baik, 6/60

Baik,6/60

Lapang pandang

Baik

Baik

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.II (OPTIKUS)


N.III
(OKULOMOTORIUS)
MATA

KANAN

KIRI

Ptosis

(-)

(-)

Ukuran pupil

3 mm

3 mm

Bentuk pupil

Bulat, isokor

Bulat, isokor

Atas

(+)

(+)

Bawah

(+)

(+)

Medial

(+)

(+)

Direk

(+)

(+)

Indirek

(+)

(+)

Refleks akomodasi

(+)

(+)

Gerakan bola mata

Refleks cahaya

N.IV
(TROKHLEARIS)
KANAN

KIRI

(+)

(+)

Menggigit

(+)

(+)

Sensibilitas

(+)

(+)

V.1 oftalmikus

(+)

(+)

V.2 maksilaris

(+)

(+)

V.3 mandibulsris

(+)

(+)

Gerakan mata ke
medial bawah
N.V (TRIGEMINUS)

Refleks kornea

(+)

(+)

Refleks bersin

(+)

(+)

(+)

(+)

Kerutan kulit dahi

Normal

Normal

Lipatan nasolabialis

Simetris

Simetris

Menutup mata

Normal

Normal

Mengangkat alis

Simetris

Simetris

N.VI (ABDUSENS)
Gerakan mata ke
lateral
N.VII (FASIALIS)

Menyeringai

Simetris

Simetris

Daya kecap lidah 2/3

depan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes bisik

(+)

(+)

Tes rinne

(+)

(+)

Tes weber

Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

Tes schwabach

Sama dengan
pemeriksa

Sama dengan
pemeriksa

Tes romberg

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tes tunjuk hidung

Normal

Normal

Simetris

Simetris

N.VIII
( VESTIBULOKOKLEARI
S)

Tes keseimbangan

N.IX
(GLOSOFARINGEUS)
dan N.X (VAGUS)
Arkus faring

Daya kecap lidah 1/3

belakang

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Uvula

Berada di tengah

Berada di tengah

Reflex Muntah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Memalingkan kepala

Normal

Normal

Mengangkat bahu

Normal

Normal

Sikap lidah
Atrofi otot lidah

Ditengah

Ditengah

(-)

(-)

Fasikulasi lidah

(-)

(-)

N.XI (AKSESORIUS)

N.XII (HIPOGLOSUS)

 Motorik
Kekuatan otot:

5/5
5/5

Tonus otot: N/N

N/N
REFLEKS FISIOLOGIS

Refleks
Refleks
Refleks
Refleks
+

bisep :
trisep :
patella :
Achilles

+/+
+/+
+/+
: +/

Sensorik :
Nyeri
Ekstremitas atas :
normoalgesia
Ekstremitas bawah:
normoalgesia
Raba
Ekstremitas atas :
normoestesi
Ekstremitas bawah:
normoestesi

REFLEKS
PATOLOGIS

Babinski : -/ Chaddock : -/REFLEKS

VEGETATIF
Miksi : baik
Defekasi : baik

Fungsi Luhur
Dilakukan pada
tanggal 16 Maret
2016
Score MMSE: 27
(normal)
Kesadaran : baik
Reaksi emosi : baik
Proses berpikir : baik
Fungsi bahasa : baik
Refleks regresi : -/-

LABORATORIUM
PEMERIKSAA
N

HASIL

PEMERIKSAA
N

HASIL

Hemoglobin

14.4 g/dl

SGOT

36 UL

Leukosit

9,1 ribu/L

SGPT

27 UL

Hematokrit

42,3%

Natrium

124,5 mEq/L

Trombosit

372 ribu/L

Kalium

2,46 mEq/L

Ureum

34,9 mg%

Kalsium

1,04 mEq/L

Kreatinin

1.8mg%

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(BPPV)
DIAGNOSIS BANDING
Neuritis vestibuler
Meniere disease
Labyrinitis

USUL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan khusus neuro-otologi

yang umum dilakukan adalah uji DixHallpike dan electronystagmography.
Foto rontgen, CT-scan, atau MRI
dapat digunakan untuk mendeteksi
kehadiran neoplasma/tumor.

PENATALAKSANAAN
Infus RL 20 tetes permenit
Antivertigo : betahistine mesylat 3 x
6 mg
per oral
Injeksi ondansentron 1 x 1 ampul
Dimenhidrinat 3 x 50 mg

PROGNOSIS
ad vitam: ad bonam
ad functionam : ad bonam
ad sanationam : ad bonam

FOLLOW UP
TANGGAL

16 November 2016

Masih terasa pusing

berputar,
mual (-), muntah (-)

Kesadaran:
composmentis
TD: 150/100 mmHg
Nadi : 87x/menit
RR: 20x/menit
RM: (-)
Nervus Kranial: reflex
cahaya (+/+), pupil
bulat isokor diameter
3mm ODS, GBM baik
kesegala arah,
nistagmus (-/-)
Motorik : 5/5
5/5
Normoestesi,
normotonus,
Defekasi (+) miksi (+)
R.Fisiologis: BTR (+)
TTR (+) PTR (+) ATR
(+)

TANGGAL

17 November 2016

Pusing berputar
berkurang, mual (-)
muntah (-)

Kesadaran:
composmentis
TD: 140/90 mmHg
Nadi : 83x/menit
RR: 18x/menit
RM: (-)
Nervus Kranial: reflex
cahaya (+/+), pupil
bulat isokor diameter
3mm ODS, GBM baik
kesegala arah,
nistagmus (-/-)
Motorik : 5/5
5/5
Normoestesi,
normotonus,
Defekasi (+) miksi (+)
R.Fisiologis: BTR (+)
TTR (+) PTR (+) ATR
(+)
R.Patologis: Babinski
(-/-), chaddock(-/-)

TANGGAL

18 November 2016

Pusing berputar
sudah jauh berkurang
dari sebelumnya.

Kesadaran:
composmentis
TD: 130/90 mmHg
Nadi : 85x/menit
RR: 19x/menit
RM: (-)
Nervus Kranial: reflex
cahaya (+/+), pupil
bulat isokor diameter
3mm ODS, GBM baik
kesegala arah,
nistagmus (-/-)
Motorik : 5/5
5/5
Normoestesi,
normotonus,
Defekasi (+) miksi (+)
R.Fisiologis: BTR (+)
TTR (+) PTR (+) ATR
(+)
R.Patologis: Babinski

ANALISA MASALAH
1. Mengapa pada pasien ini di
diagnosis BPPV?
2. Bagaimana membedakan jenis
vertigo?
3. Pemeriksaan apa saja yang
dilakukan untuk mendiagnosis
BPPV?
4. Bagaimanakah tatalaksana non
medikamentosa dan edukasi pada
BPPV?

Mengapa pada pasien ini di diagnosis BPPV?

Definisi
BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany
pada tahun 1921. BPPV ialah gangguan
keseimbangan perifer yang timbul bila kepala
mengambil sikap tertentu atau perubahan
posisi tertentu.
Pada pasien ini didapatkan pusing berputar
Keluhan dirasa semakin bertambah saat pasien
berubah posisi dari tidur ke bangun dan begitu
juga sebaliknya, dan pada saat mengubah
posisi kepala ke kanan dan ke kiri.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi BPPV di Amerika Serikat adalah
64 orang tiap 100.000 populasi, dengan
presentase 64% pada wanita. BPPV sering
terdapat pada usia yang lebih tua dengan
rata-rata usia 51 tahun keatas dan jarang
ditemukan pada usia dibawah 35 tahun
tanpa riwayat trauma kepala.1
Pada pasien di dapatkan berjenis kelamin
perempuan dengan usia 53 tahun dan
tidak mempunyai riwayat trauma pada
kepala.

Etiologi
Etiologi

Penderita

Trauma Kepala
Terdapat riwayat trauma kepala
sebelumnya

Tidak terdapat trauma kepala

sebelumnya

Infeksi Telinga Tengah

-Terdapat riwayat keluar cairan
berbau dari telinga
-Terdapat riwayat rasa penuh
dalam telinga

Tidak terdapat riwayat keluar

cairan berbau dari telinga dan
tidak ada riwayat rasa penuh
dalam telinga

Idiopatik
Terjadi tanpa diketahui
penyebabnya

 Pada usia di bawah 50 tahun adalah cedera

kepala. Pada usia lanjut, penyebab paling umum
adalah degenerasi sistem vestibular dalam
telinga. BPPV meningkat dengan semakin
bertambahnya usia (Froeling dkk, 1991).
Kadang-kadang BPPV terjadi pasca operasi,
dimana penyebabnya adalah kombinasi atau
salah satu diantara terlalu lama berbaring dalam
keadaan terlentang, atau trauma telinga bagian
dalam ketika operasi (Atacan et al 2001).
BPPV juga sering terjadi pada orang yang berada
dalam pengobatan dengan obat ototoxic seperti
gentamisin (Black et al, 2004).
Setengah dari seluruh kasus BPPV disebut
idiopatik yang berarti terjadi tanpa alasan yang
diketahui.

MANIFESTASI KLINIS
Jika kepala berubah pada suatu keadaan tertentu,akan
merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar jika
akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi
lainnya, bangkit dari tempat tidur, mencapai sesuatu
yang tinggi, menggerakan kepala ke belakang atau
membungkuk.
Biasanya vertigo hanya berlangsung 10-20 detik.
Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien
merasa cemas.
Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan
berusaha menghindarinya dengan tidak melakukan
gerakan yang dapat menimbulkan vertigo.
Pasien dengan BPPV memiliki pendengaran yang normal,
tidak ada nistagmus spontan, dan pemeriksaan
neurologis dalam batas normal.

Bagaimana membedakan jenis

vertigo?

Vertigo

Latin verto = memutar atau gerakan

berputar.
Gangguan
orientasi
berupa
ilusi
atau
halusinansi gerakan di mana perasaan dirinya
bergerak
berputar
atau
bergelombang
terhadap ruangan di sekitarnya atau ruangan
sekitarnya yang bergerak terhadap dirinya.

Dizzine
ss

Gangguan perasaan kesimbangan tubuh

terhadap ruang sekitarnya

BPPV

Vertigo dengan nistagmus vertikal, horizontal,

atau rotatoar yang dicetuskan oleh perubahan
posisi kepala.
Vertigo postural atau kopulolitiasis.

Manifestasi Klinis
Gejala Primer
Sensasi berputar
Sensasi pergerakan
Osilopsia
Ataksia
Gangguan pendengaran

Kepala ringan
seperti mau
pingsang
(sebab
kardiovaskuler)

Gejala Sekunder
Otonom
Mual
Lelah
Sakit kepala
Penglihatan sensitif

Pusing /
nonspesifik
(psikologik)

Manifestasi Klinis
Gejala

Perifer
Onset
Tiba-tiba
Beratnya keluhan
Berat, paroksismal dan
episodik
Durasi dan Gejala
Dapat
berlangsung
beberapa
menit
sampai jam
Nistagmus
(+) satu arah (dengan
fase
cepat
atau
lambat)
Fiksasi visual
Dihambat
oleh
nistagmus dan vertigo
Arah post pointing
Ke arah fase lambat
Arah jatuh Romberg Ke arah fase lambat
test
Gangguan lain
Tinitus

Sentral
Perlahan
Ringan
Dapat berlangsung
berbulan-bulan
Kadang-kadang
dua arah
Tidak
ada
hambatan
Berubah-ubah
Berubah-ubah
-

SKUSI
Perempuan, 53 tahun : pusing berputar
Os mengeluh pusing berputar sejak 2 jam
SMRS Pusing timbul tiba-tiba, Keluhan
berlangsung sekitar < 2 menit, Os
mengaku
ada mual
Gejala
Perifer dan muntah. Sentral
Onset
Beratnya

Mendadak (akut)
Perlahan (lambat)
Berat,
paroksismal Ringan

keluhan

dan episodik
Halusinasi gerak jelas

jelas

Disertai

Disertai

mual,
keringat

dingin, pucat.

Gejala

Halusinasi gerak kurang

muntah,

Durasi

, Dapat

gangguan

kesadaran,
diplopia,

ataksia,
pupil

disartria
berlangsung Dapat

beberapa menit sampai jam berbulan-bulan

edema,

berlangsung

Mengapa bukan vertigo sentral?

tidak ada gejala

penyakit infeksi
(tidak ada
demam)

tidak ada gejala

penyerta vertigo
sentral (penurunan
kesadaran, kejang,
kelemahan anggota
gerak)

tidak ada sebab

terbanyak vertigo
sentral (riwayat
kepala terbentur
sebelumnya tidak
ada)

tidak ada tanda

penekanan saraf
kranial ec tumor dsb,
penglihatan ganda
N.II dan N.III), rasa
baal di sekitar mulut
(N.V), telinga
berdenging (N.VIII).

BAK dan BAB

biasa (tidak ada
kelainan pada
pons sampai
medula spinalis)

Riwayat
hipertensi,
diabetes
mellitus, jantung, dan riwayat
keluarga
penting
untuk
menyingkirkan vertigo ec stroke.
PF: tekanan darah 180/100 mmHg
hipertensi stage II (klasifikasi
JNC tahun 2007), sebab essensial
(usia pasien 53 tahun).

Perasat Dix-Hallpike (standar BPPV)

Dua gerakan yaitu:
Dix-Hallpike kanan bidang kanal
anterior kiri dan kanal posterior
kanan dan perasat
Dix- Hallpike kiri bidang
posterior kiri.

Dix-Hallpike kanan:
Duduk tegak i meja pemeriksaan,
kepala menoleh 450 ke kanan.
Dengan cepat dibaringkan sampai
kepala menggantung 20-300 di
ujung meja pemeriksaan.
Tunggu 40 detik sampai respon
abnormal timbul.
Respon dilakukan selama 1 menit
atau sampai respon menghilang.

Pemeriksaan Neurologis
nistagmus dalam manuver Dix-Hallpike
tidak dapat dinilai karena pasien
mengeluh pusing berputar semakin berat
Romberg test sulit dinilai dikarenakan posisi
terjatuh tidak mengarah kepada salah satu
sisi kanan atau kiri.
test tunjuk hidung normal,

i
Etiologi
Susunan
vestibula
ris

Perifer
Penyakit-penyakit

Sentral
Epilepsi psikomotor

telinga

TIA

Neuronitis vestibularis

di

kawasan

arteri

vertebro basilaris

Vertigo posisional

Spondilitis servikalis

Penyakit meniere

Stenosis atau trombosis pada

Pengaruh obat-obatan
vestibuler toksik

A.vertebro basilaris

Tumor, dll

Pada pasien vertigo dipengaruhi perubahan posisi, disertai

mual dan muntah, tidak ada riwayat infeksi pada telinga,
telinga tidak berdenging sesuai BPPV

Diagnosis Banding
Vestibular Neuritis
penyebab tidak diketahui, gejala klinis
mengeluh pusing berat dengan mual,muntah
yang hebat, tidak mampu berdiri atau berjalan.
Serangan episodik dapat berulang. Tidak
disertai perubahan pendengaran.
Meniere
trias gejala khas; gangguan
pendengaran,tinitus (terkadang menetap),dan
serangan vertigo disertai muntah yang
berlangsung 15 menit beberapa jam dan
berangsur membaik. Ditambah rasa penuh di
dalam telinga.

CRT (Epleys method)

Dix-Hallpike respon abnormal kepala
ditahan pada posisi tersebut selama 1-2
menit
Kepala direndahkan dan diputar secara
perlahan ke kiri dan dipertahankan selama
beberapa saat.
Badan pasien dimiringkan dengan kepala
tetap dipertahankan pada posisi menghadap
kekiri dengan sudut 450 sehingga kepala
menghadap kebawah melihat lantai .
Kembali ke posisi duduk dengan menghadap
ke depan. Setelah terapi ini pasien
dilengkapi dengan menahan leher.
Tidak
merunduk,
berbaring,
membungkukkan badan selama satu hari.
Tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari.

Latihan Brandt Darof

Latihan di rumah tanpa bantuan
terapis.
Pasien melakukan gerakan-gerakan
posisi duduk dengan kepala menoleh
450 , lalu badan dibaringkan ke sisi
yang berlawanan, dipertahankan
selama 30 detik.
Selanjutnya pasien kembali ke posisi
duduk 30 detik.
Pasien menolehkan kepalanya 450 ke
sisi yang lain, lalu badan dibaringkan
ke sisi yang berlawanan selama 30
detik.
Latihan ini dilakukan secara rutin 1020 kali sebanyak 3 seri dalam sehari.