Presentasi Kasus

Partus Normal
Nuraini Sidik
1102011200
Pembimbing :
Dr. Made Prabawa Spog

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nomor CM : 333813
Nama : Ny. GR
Umur : 29 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan
: Bidan
Suku : Minang
Golongan darah : A
Agama : Islam
Alamat
: Jalan Bima Raya No. 7 RT 02 / RW 02 Bekasi Timur
Riwayat pernikahan : Pernikahan yang pertama
Tanggal Masuk : 26 Agustus 2015

II. IDENTITAS SUAMI PASIEN

Nama : Tn. A
Umur : 30 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan
: Swasta
Suku : Jawa
Golongan darah : A
Agama : Islam
Alamat
: Jalan Bima Raya No. 7 RT 02 / RW 02
Bekasi Timur
Riwayat pernikahan : Pernikahan yang pertama

 ANAMNESIS
( Autoanamnesis pada hari Rabu, 26 Agustus 2015 Pkl 21.25 WIB )
Keluhan Utama
Mules-mules sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G2P1A0 Hamil 38 minggu Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala,
HPHT HPHT 1 Desember 2014, TP 21 Januari 2015. Pasien datang ke
kamar bersalin pada tanggal 26 Agustus 2015 pada pukul 21.25 dan
mengeluh mules-mules 12 jam sebelum masuk rumah sakit dan
mengeluh keluar lendir darah sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit,
keluar air disangkal, keputihan dan keluhan mual, muntah disangkal,
buang air besar dan kecil normal. Pasien menyangkal adanya demam
dan nyeri ulu hati . Pasien menyangkal mengkonsumsi jamu-jamuan
selama hamil. Pasien mengakui mempunyai riwayat kurang darah tetapi
sudah dilakukan tatalaksama dengan infus zat besi 2 minggu yang lalu.
Pasein mengaku rutin melakukan Antenatal care teratur di RS Gatot
Soebroto pada trimester 1, 2 dan 2 kali selama semester 3. Selama
masa kehamilan pasien mengaku diberikan kalek dan asam folat oleh
dokter SpOg.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, penyakit paru, penyakit jantung, alergi
obat dan makanan pada keluarga disangkal. Pasien
mengaku ibu kandung pasien menderita Diabetes Mellitus.
Riwayat Menstruasi
Pasien menarche saat usia 13 tahun, siklus teratur 28 hari,
lama menstruasi 7 hari, dengan frekuensi ganti pembalut
3-4x/ hari, tidak ada keluhan saat haid.
Riwayat Pernikahan
Menikah 1x, usia pernikahan 5 tahun. Saat menikah pasien
berusia 24 tahun

 Riwayat KB
Pasien memakai kb IUD selama selama
3 tahun (2011-2014), lalu berhenti
karena ingin hamil anak kedua dan
belum memakai lagi sampai saat ini.

RIWAYAT
OBSTETRI
Umu
Tgl Tempa
r
JK
PB
No
Jenis Peno Peny
BBL
Part
t
Keh
Ana
(cm
.
Partus long ulit
(gr)
us Partus amil
k
)
an

27082011

RS GS

Hami
l ini

37Sponta
Tidak
38
Bidan
n
ada
mgg

270
0

49

 IV . PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 60 kg (Sebelum hamil 49 kg)
Tekanan Darah : 100/78 mmHg
Nadi : 82 x/menit, teratur
Pernapasan : 18 x/menit, teratur
Suhu: 36,5 C
Mata: Konjungtiva Anemis (-/-) , Sklera Ikterik (-/-)
Jantung: BJ I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Suara Napas Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/ Abdomen : cembung, BU + normal, supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT <2

Status Obstetrik / Ginekologi

Palpasi
L I : TFU 33 cm ( 2 jari di bawah proc. Sigmoideus ) pada fundus uteri
teraba bagian yang lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang
merupakan presentasi bokong.
LII
: Pada perut bagian kiri teraba lebar dan memanjang yang berarti
punggung. Pada bagian kanan teraba bagian kecil- kecil berarti ekstremitas.
L III : Bagian terendah janin teraba bagian bulat, dan keras yang berarti
kepala.
LIV : Kepala janin sudah masuk PAP 4/5 bagian, His 1x / 10/10
Auskultasi :
DJJ : 130 dpm teratur, taksiran berat janin 3255 gr
Anogenital :
Inspeksi
: Keluar lendir dan darah dari vagina.
Inspekulo Vagina : Tidak ada kelainan pada dinding vagina, fluor albus (-)
portio licin, kavum douglasi tidak menonjol, paksi (-).

V. Pemeriksaan Dalam : Portio lunak

posterior tebal 3 cm , pembukaan 1
cm, Hodge I-II , ketuban (+) lain lain
belum dapat dilakukan.

 Pemeriksaan USG

Cairan amnion : Normal

Biometri:
EFBW : 3273 gram.
BPD
: 9,44 cm
HC
: 33,4 cm
FL
: 6,63 cm
AC
: 34,8 cm
SDAU : 2,5 mm
ICA
: 14,6 mm
Jantung : dalam batas normal.
Doppler : tidak dilakukan.
Anomali :tidak ada kelainan.
Aktivitas : Baik
Penilaian : Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi
kepala, biometri sesuai usia kehamilan 38 minggu 2 hari

Hasil Pemeriksaan CTG

Frekuensi Dasar: 140 dpm
Variabilitas
: Moderat (5-18 dpm)
Akselerasi
: Ada
Deselerasi
: Tidak ada
Konteraksi uterus/His : His ada ( 100 mmHg)
Frekuensi
: 3 x / 10 menit
Kekuatan
: 100 mmHg
Lamanya
: 35 detik
Relaksasi
: 20
Konfigurasi
:Tonus dasar
: 20-30 mmHg
Gerak janin
: 1 kali dalam 20 menit
Diagnosis KTG : Kategori I
Saran
: CTG His adekuat, observasi TTV, tunggu dan pimpin

 Diagnosis kerja
Partu kala I laten pada G2P1A0 Hamil 38
minggu, janin presentasi kepala tunggal
hidup.
Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik
Observasi Tanda vital, His, DJJ / 30 menit
Rencana Terapi
Terminasi pervaginam
Pantau kemaujan persalinan sesuai partograf

PARTOGRAF

Kala 1
Partograf melewati garis waspada : Tidak
Ketuban : dipecahkan pada pukul 20.00
Lain-lain, sebutkan :
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ...
Bagaimana hasilnya?...

Kala 2
Lama kala II: 2 jam , Episiotomi : Tidak Ya Indikasi Perineum kaku
Pendamping saat persalinan: Suami Keluarga Teman Dukun Tidak ada
Gawat janin: Miringkan ibu ke sisi kiri Minta ibu menarik nafas Episiotomi
Distosia bahu: Maneuver Mc Robert Minta ibu merangkak Lainnya...
Lainnya, sebutkan: Tidak ada
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ...
Bagaimana hasilnya?...

Kala 3
Lama kala III: 15 menit, Jumlah Perdarahan : +/- 250 ml
Pemberian oksitosin iu < 2 menit? Ya Tidak, alasan...
Pemberian ulang oksitosin (2x)? Ya alasan...
Peregangan tali pusat terkendali? Ya Tidak alasan...
Masase fundus uteri? Ya Tidak alasan...
Laserasi perineum, derajat II
Tindakan : Penjahitan dengan/ tanpa anastesi
Plasenta tidak lahir dalam 30 menit? Mengeluarkan secara manual
Merujuk
Tindakan lain...
Atonia uteri: Kompresi bimanual interna Metil ergometrin 0,2 mg im
oksitosin drip
Lain-lain, sebutkan : Tidak ada
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut ...

 BAYI BARU LAHIR

BB 3400 gram, PB 50 cm, Jenis kelamin : Laki-laki
Perempuan
Nilai APGAR 9/10
Pemberian ASI < 1 jam Tidak Iya
Bayi lahir pucat/biru/lemas
Mengeringkan Menghangatkan Membebaskan jalan
napas
Stimulasi Taktil Lain-lain, Sebutkan.
Cacat bawaan Tidak ada
Lain-lain, sebutkan
Pentalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut :
Bagaimana hasilnya ?

Masalah kala IV
Penatalaksanaan yang dilakukan
untuk masalah tersebut : Tidak ada
Bagaimana hasilnya?

Analisa kasus

Anamnesis ( Autoanamnesis)
Ny. GR usia 29 tahun, G2P1A0 Hamil 38 minggu,
1.Pastikan tanda pasti kehamilan:
Gerak janin dalam Rahim
Teraba gerakan atau bagian janin
Terdengar DJJ
Pemeriksaan USG
2. Pasien mengaku adanya tanda gerak janin, gerak janin dapat dirasakan
saat kehamilan menunjukkan usia 16-20 minggu. Terabanya bagian dan
terdengarnya DJJ dapat dirasakan saat melakukan leopold dan menggunakan
fetoskop saat usia kehamilan 20 minggu, atau dengan menggunakan teknik
ultrasound atau Doppler dapat dikenali lebih awal saat usia 12-20 minggu.
Riwayat telah melakukan pemeriksaan USG rutin sebelumnya.

 Pasien dating ke ruang bersalinpada tanggal 26

Agustus 2015, pukul 21.25 dan dilakukan USG oleh
dr. Sp.OG didapatkan usia kehamilan 38 minggu 2
hari mengeluh mules-mules 12 jam sebelum
masuk rumah sakit dan mengeluh keluar lendir
darah sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit,
keluar air disangkal, keputihan dan keluhan sakit
disangkal, buang air besar dan kecil normal.
Pasien menyangkal adanya demam dan nyeri ulu
hati . Pasien mengakui mempunyai riwayat
anemia dengan penyesuaian venofer 2 minggu
yang lalu. Pasein mengaku rutin melakukan
Antenatal care teratur di RS Gatot Soebroto pada
trimester 1, 2 dan 3.

 Status generalis : dalam batas normal

Status obstetric
Pemeriksaan status obstetric tinggi fundus uteri 33 cm
sesuai dengan umur kehamilannya. Mengukur tinggi
fundus uteri dalam cm, menurut Mc Donald yaitu Jarak
Fundus Uteri hingga symphisis / 3.5 cm = tuanya
kehamilan dalam bulan. Pada fundus teraba bagian yang
lunak, tidak melenting dan kurang bundar yang
merupakan presentasi bokong.
Pada perut bagian kiri teraba lebar dan memanjang yang
berarti punggung. Pada bagian kanan teraba bagian
kecil-kecil berarti ekstermitas.
Pada bagian terendah janin teraba bagian bulat dan
keras yang berarti kepala.
Kepala tidak dapat digoyangkan, sudah masuk pintu PAP
4/5 bagian.
His 1x /10/10