Laporan Pagi

21 Juli 2016

GABRIELA ELLENZY
406152052

Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

Umur

: 56 tahun

Alamat

: Cranggang 02/05 Dawe

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tgl masuk IGD : 20 Juli 2016 pkl 19.05 WIB

Riwayat Medis
Keluhan Utama

: nyeri saat BAK

dirasakan beberapa hari

Riwayat Medis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien

mengeluh

dirasakan

nyeri

beberapa

hari

anyang-anyangan, demam

saat

BAK

ini,

BAK

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit hipertensi (+)

penyakit diabetes (+)
penyakit ginjal disangkal
penyakit hepatitis disangkal
asma disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok dan minum
alkohol disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yg
menderita penyakit yg sama

Keadaan Umum
Kesan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi

: 87x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu tubuh

: 38,3 C

SpO2

: 91 %

GDS

: 195 g/dl

Kulit
Kepala
Mata

pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

normochepal, rambut terdistribusi merata
CA(-/-), SI(-/-), edem palpebral(-/-), pupil isokor,
diameter pupil 3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+)

Hidung

Tidak tampak nafas cuping hidung, rhinorhea (-),

epistaksis (-)

Telinga

Nyeri tekan tragus (-), otorrhea (-)

Mulut

Sulcus nasolabialis simetris, faring hiperemis (-),

Leher

Trakea ditengah, pembesaran KGB submandibula,

servikal, infraklavikula, supraklavikula, aksila (-),
8
pembesaran kelenjar tiroid (-)

Ekstremita Oedem (-), akral hangat

Pulmo
INSPEKSI

Simetris pada posisi statis dan

dinamis

PALPASI

benjolan(-)
Stem fremitus sama kuat kanan

PERKUSI

dan kiri
Sonor

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler

Wheezing (-/-), Ronki (-/-)

Cor
INSPEKSI

Tak tampak Pulsasi ictus cordis

PALPASI

Tidak teraba pulsasi ictus cordis

PERKUSI

Batas jantung kanan ICS V PSLD

Pinggang jantung ICS III PSLS
Batas jantung kiri ICS V MCLS

AUSKULTASI

BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
INSPEKSI
AUSKULTASI
PALPASI

flat, striae (-)

BU (+) N
Supel, nyeri tekan (+) ,
hepatomegali (-), spenomegali (-)

PERKUSI

Timpani, shifting dullness (-)

Problem
Nyeri saat BAK
DM tipe 2
Hipertensi grade I

 Initial assessment :
ISK
Komplikasi DM tipe 2
Komplikasi hipertensi grade I

PLAN DIAGNOSTIC
Pemeriksaan laboratorium urine
(makroskopis & mikroskopis)
Pemeriksaan laboratorium:
Profil lipid
Faal hati
Faal ginjal

EKG

PLAN THERAPY
Farmakologis:
Cefotaxime 2 x 1g inj.
Metformin 2 x 500 mg
Amlodipin 1 x 10 mg

Monitoring
Keluhan
subjektif
TTV

PLAN EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
ttg penyakit yg diderita oleh pasien, risiko
rekurensi
Memperbaiki hygine genitalia externa pasien dan
edukasi untuk tidak menahan BAK
Menjelaskan komplikasi dari DM tipe 2 &
Hipertensi
Modifikasi gaya hidup aktivitas fisik ringan
teratur, diet: kurangi makanan yg manis & yg
mengandung tinggi lemak

Terima Kasih