LAPORAN JAGA

BANGSAL

IDENTITAS PASIEN:
Nama
: Tn. TA
NO RM
: 24 92 95
Tanggal lahir
: 31 12 1950
Tanggal MRS
: 01 12 -2016 IGD jam
11.30
Tanggal M.Cempaka : 05 12 2016 jam
17:45

ANAMNESA
Keluhan Utama:
Sesak
Pasien datang di antar keluarga dengan keluhan sesak di
daerah dada sejak 6 hari yang lalu, Memberat sejak 1
hari sebelum masuk IGD. Pasien tidur dengan satu
bantal. pasien mengaku sesak tidak berkurang walau
beristirahat.
Keluhan Penyerta:
Mual (-), muntah (-)
Panas (-)
BAB lancar (+), BAB berdarah (-), BAK (+) N
Keringat dingin (-)

Riwayat penyakit terdahulu:

Pasien sebelumnya pernah datang ke
rumah sakit karena keluhan yang sama
yaitu sesak
Riwayat DM (-), HT (+) dengan kontrol
Tidak ada riwayat alergi obat
Riwayat penyakit Keluarga :
Bapak pasien mengalami hipertensi
Riwayat Sosial :
Merokok (-), Alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital:
GCS
TD
Nadi
temp
RR
BB
TB
IMT

: E4V5M6
: 160/90 mmHg
: 81x/menit, reguler,
: 36C
: 18x/menit
: 80 Kg
: 165 Cm
: 29,39 Kg/m

Kepala
: normochepali
Mata : anemis -, ikterus -, Rp +/+ isokor
Leher
: pembesaran KGB (-), NT (-), tiroid (-)

 Dada : Pulmo
Inspeksi: simetris ka/ki
tanda peradangan (-)
gerakan nafas ki/ka sama
Palpasi:NT (-), taktil fremitus ka/ki sama
Perkusi:sonor di semua lapang paru
Auskultasi: veskuler (+), wz (-), rh (+/-) halus

:Cor
inspeksi : iktus oris tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba, NT (-)
Perkusi : batas jantung batas atas (ICS 2 PSL
sin)
batas kanan (ICS5 PSL dex)
batas kiri (ICS5 MCL sinistra)
Auskultasi: S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Abdomen : NT (-), distensi (-), BU (+)N

Hepar : NT (-), pembesaran (-)
Lien
: teraba (-)
Ginjal : NK (-), pembesaran (-)
Punggung : dbn
Ekstremitas : hangat semua ekstremitas, edema (-)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah lengkap : 1-12-2016
WBC
Lym
Hb
RBC
GRA
MPV
PLT

:10.800
: 23% N
:16,7
: 5,4 % N
: 71,9 % N
: 6,5
: 199 N

ALT : 23 u/l N
AST : 15 u/l N
Albumin : 3,72 g/dl N
GDS : 111 mg/ dl N
Creatinin : 1,06 mg/dl N
Urea : 41 mg/dl N

Elektrolit darah
Natrium 147,7 mmol/L ( 135-145)
Kalium 3,66 mmol/L (3,5 5,0 )
Clorida 102,3 mmol (99-105)

EKG
CLBBB
Xray
Efusi pleura dextra minimal
Enzim Jantung

DIAGNOSIS :
A D HF P R O FILE B ET ACS (C LB BB)

HIPERTENSI STAGE 2

PENATALAKASANAAN
02 4 l/menit
Infus NaCL 0,9 % 8 tpm
Enoxaparin 2 x 0,6 cc injeksi SC
Pantoprazole 1 x 40 mg iv
Furosemid 3 x 20 mg iv
Aspilet 1 x 80 mg P.O
Captopril 3 x 25 mg P.O

CONT
Diazepam 1 x 5 mg P.O
Simvastatin o-o 20 mg PO
Allopurinol 3 x 5 mg P.O
ISDN 3 x 5 mg Sublingual
KSR 3 x 2mg Tab P.O
Laxadine 3x 10 mg P.O
Spironolakton 1 x 50 mg P.O