LAPORAN JAGA BANGSAL

8 DESEMBER 2016

I.IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn S
Umur
: 41 tahun
Jenis Kelamin: laki-laki
MRS : 8-12-2016

II. ANAMNESIS
Keluhan

Utama : lemas seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien
datang dengan keluhan lemas seluruh
badan sejak 3 hari yang lalu sebelum
masuk ruma sakit. Lemas semakin
memburuk sejak 1 hari yang lalu.
Selain itu pasien mengeluh sariawan
yang hilang timbul walaupun sudah
diobati selama berbulan- bulan.

 Pasien

juga mengeluh nafsu makan

berkurang, BAB (+), BAK (+), mual muntah
(-)
Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah
mengalami penurunan berat badan drastis
sejak 1 tahun terakhir namun 6 bulan
belakangan ini berat badan tidak turun.
Pasien pernah masuk rumah sakit dengan
CD4 (+) 6 bln yang lalu, riwayat
mengkomsumsi ARV sejak 6 bulan yg lalu
dan teratur

 RPK

: tidak ada
Riwayat sosial : merokok (-), alkohol
(-)
Riwayat pegobatan :
Evafiren 600mg
Laminder 300mg
Tenofovir 300mg
Fluconazole 150mg

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
GCS
: E4V5M6
Tensi
: 100/60 mmHg
Nadi
: 78 kali /menit
Respirasi
: 20 kali/menit
Suhu
: 37

 Pemeriksaan

Umum
Kepala : Normochepal
Mata : anemis -, icterus -, reflek pupil +/+ ukuran 3/3 mm isokor
THT : Oral trush (+)
Leher : JVP 1-2 cm mmhg, kelenjar getah bening tidak teraba
Thoraks : Cor
: S1 S2 tunggal, reguler, mur mur (-)
Pulmo : I : simetris, peradangan (-) masa (-)
P : NT
(-), Fokal fremitus sama antara kanan dan kiri
P : Suara sonor pda seluruh lapang paru.
A : suara nafas vesikuler +/+ , ronchi -/-, wheezing -/Abdomen : I : Mengikuti gerakan nafas, peradangan (-)
A : BU (+) normal
P : Timpani seluruh lapga abdomen
P : NT (-) Hepar & lien tidak teraba
Ekstremitas : hangat + / + , oedem - / -

 RENCANA
DL
ALBUMIN
BUN SC
EKG
CD4

KERJA

 LAB
WBC : 10,5 (h)
GDS : 165 (h)
RBC : 3,9 (l)
LYM : 8,5 % (l)
Albumin : 2,18 (l)
Creatinin : 4,29 (h)
Urea UV : 141 (h)

Elektrolit darah
Na : 128,5 mmol / L (l)

DIAGNOSA
1. Infeksi B24 on ARV
2. Wasting syndrome
3. Oroesofagial kandidiasis
4. ACKD
5. Hipoalbumin

 TERAPI
Infus RL 20 tpm
Ceftriaxone 3 x 1 mg (iv)
Fluconazole 1 x 200 mg (iv)
Pantoprazole 2 x 40 mg (iv)
Cotrimoxazole 1 x 960 mg (po)
Vip Albumin 2 x 1 tab (po)
Asam Folat 2 x 2 mg (po)
CaCO3 3 x 500 mg (po)

TERIMA KASIH