Chenso Sulijaya 0818011053

Galih Wicaksono 0918011004

Febrina Dwiyanti 0918011044
A Zahrah Fadhilah 0918011101

Nama lengkap :

Autoanamnesa Tanggal : 21 Mei 2014

Puk

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar
(-) Cacar Air
(-) Difteri
(-)
(-)
()
(-)
(-)

Batuk Rejan
Campak
Influenza
Tonsilitis
Kholera

(-) Demam
Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-)

Malaria

(-) Batu Ginjal

/Sal. Kemih
(-) Disentri
(-) Burut (Hernia)
(-) Hepatitis
(-) Penyakit
Prostat
(-) Tifus Abdominalis (-) W a s i r
(-) Skirofula
(-) Diabetes
(-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Gonore
(-) T u m o r
() Hipertensi
(-) Penyakit
Pembuluh
Darah
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) CRF
(-) Ulkus Duodeni
() Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur
(th)

Jenis
Kelamin

Keadaan kesehatan

Penyebab
Meninggal

Kakek

Meninggal

Tidak tahu

Nenek

Meninggal

Tidak tahu

Ayah

70 th

Meninggal

Tidak tahu

Ibu

65 th

Meninggal

Hipertensi

Saudara(kakak)

50 th

Sehat

Anak-Anak

25 th

Sehat

Hubungan

Adakah Kerabat yang

Menderita
Penyakit
Alergi

Ya

Tidak

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Asma
Tuberkulosa
Artritis

Ginjal
Lambung

Hubungan

 Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Kuku

() Kuning / Ikterus

Kepala

(-) Keringat
malam
(-) Sianosis
(-) Lain-lain

(-)
(-)

Trauma
Sinkop

(-)
(-)

Sakit kepala
Nyeri pada sinus

(-)
(-)
()

Nyeri
Sekret
Kuning / Ikterus

(-)
(-)
(-)

Radang keringat malam

Gangguan penglihatan
Ketajaman penglihatan

Mata

 Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret

(-) Tinitus
(-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan
pendengaran

Hidung
(-)
(-)
(-)
(-)

Trauma
Nyeri
Sekret
Epistaksis

Mulut

(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman
(-) Pilek

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

 Tenggorokan
(- Nyeri tenggorokan
)

(- Perubahan suara
)

(- Benjolan
)

(-) Nyeri leher

(- Nyeri dada
)
(- Berdebar
)
(- Ortopnoe
)

( Sesak nafas
)
(-) Batuk darah

Leher

Jantung/paru-paru

(-) Batuk

 Abdomen

(-) Rasa kembung

(
)
(
)
(-)
(-)

Mual

( Perut membesar
)
(-) Wasir

Muntah

(-) Mencret

Muntah darah
Sukar menelan

(-)
(
)
(-)
(-)

Tinja berdarah
Tinja
berwarna
dempul
Tinja
berwarna ter
Kencing nanah

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kolik
Benjolan
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostat

Saluran Kemih

(
Nyeri perut, kolik
(-) Disuria
)(-) Stranguri

(-) Poliuria
(-)
(-)
(-)
(-)

Polakisuria
Hematuria
Kencing batu
Ngompol (tidak disadari)

 Katamenesis
(-) Leukore
( ) Lain-lain

(-) Perdarahan
()

Haid
(+ Haid terakhir
)
(+ Teratur
)
(-) Gangguan
haid

(-)
(-)

Jumlah
lamanya
Nyeri

dan (-)

(-) Pasca
Saraf dan otot

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Anestesi
Parestesi
Otot lemah
Kejang
Afasia
Amnesis
Lain-lain

Menarche

(-)

Gejala
klimakterium

menopause

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo/hiper-estesi
Pingsan
Kedutan (tick)
Pusing (Vertigo)
Gangguan
bicara
(disartri)

 Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri sendi

(-) Deformitas
(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : 55 kg
Berat badan sekarang (kg): 60 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

Riwayat

Kesadaran
Nadi:
Tekanan
Suhu:
Pernapasan:
Keadaan
Tinggi
Berat
Sianosis
Edema
Habitus:
Cara
Mobilitas:
Umur
berjalan
Badan:
taksiran
80
badan
36,8
umum:
gizi:
Atleticus
x/
Umum:
Aktif
: :C
menit
Compos
:22
-:60
Cukup
pemeriksa
156
-Normal
x/
kg
Tampak
menit
cm
mentis
:Sakit
50 tahun
Sedang

Warna:
Jaringan
Pertumbuhan
Suhu
Lapisan
Keringat
Efloresensi:
Pigmentasi:
Pembuluh
Lembab/
Turgor:
Ikterus:
Edema:
Raba:
Normal
Ikterik
lemak:
-parut:
Kering:
darah:
36.5
- rambut:
-Cukup
Lembab
Normal
Normal

Submandibula

Leher


Inspeksi

Depan
Hemithoraks simetris kiri dan
kanan
Palpasi
Kiri
Fremitus vokal teraba

getaran suara. Fremitus

taktil terasa pergerakan
dinding thorax.

Kanan
Fremitus vokal teraba
getaran suara. Fremitus
taktil terasa pergerakan
dinding thorax.
Perkusi
Kiri
Sonor pada seluruh
lapang paru.

Kanan
Sonor pada seluruh
lapang paru
Auskultasi Kiri
Vesikuler (+), Ronkhi
(-),Wheezing(-)

Kanan Vesikuler (+), Ronkhi

(-),Wheezing(-)

Belakang
Hemithoraks simetris kiri dan
kanan
Fremitus vokal teraba getaran
suara. Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax.

Fremitus vokal teraba getaran

suara. Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax.

Sonor pada seluruh lapang

paru.

Sonor pada seluruh lapang paru

Wheezing (-), Ronkhi (-).

Wheezing (-), Ronkhi (-)

Jantung

Limpa
Redup
seluruh
Tidak
lapang
teraba
abdomen
Refleks
Inspeksi
Abdomen
Auskultasi:
dinding
Peristaltik
::Asimetris,
perut:
(+)
Normal
Hati
Shifting
dul
: Tidak teraba
Palpasi
Nyeri
: ketok (-)
Perkusi
Dinding
:
perut : Tegang, nyeri tekan (+)
Ginjal : Ballotement (-)

Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan

Tungkai dan Kaki

Kanan

Normotonus
Eutrofi

Kiri

Normotonus
Eutrofi

Normal
Aktif
5

Normal
Aktif
5


Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremester
Refleks kulit
Refleks
patologis

Kanan
N (Refleks lengan
bawah)
N (Kontraksi trisep)
N
N (Plantar fleksi )
N
Tidak ada

Kiri
N (Refleks lengan
bawah)
N (Kontraksi trisep)
N
N (Plantar fleksi)
N
Tidak ada

Darah rutin

Pada pemeriksaan fisik pasien di

Kepala

LED
Pada

DIAGN

Diagnosis

Kepala :

DIAGNOSA DIFFEREN

Complete
PEMERIKSAAN
Urea,
Fungsi
Elektrolit
USG
GDS
CT
Rontgen
Bilirubin
Serologi
scan
Abdomen
BUN,
Hati
abdomen
Hepatitis
total,
Thorax
Blood
Creatinin
direct,
Countindirect
(CBC)

Sekunder
RENCANA
Primer
PENCEGAHAN
Inj : PENGELOLAAN
Tersier
Captopril
Menjaga
Kontrol
rutin
kebersihan
3 x ke
12,5mg
dokter
diri
Minum
air
dengan
cukup
Menjaga
imunitas
tubuh
Omeprazole
Minum
obat
2pelindung
aturan
Memakai
alatsesuai
diri seperti masker
B. Medikamentosa
Jaga pola makan
IVFD RL:D5 1:1

PROGNOSIS

Prognosis quo ad

Bonheur JL, Ellis P. Biliary Obstruction. Emedicine (cited 20