BAB III

TINJAUAN KASUS

IDENTITAS

Nama

: NNM

Usia

: 21 tahun

Alamat

: Bd Pucang

Ban Kubu

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

MRS

: 6 Juni 2016

Tanggal

Pemeriksaan : 6 Juni 2016

ANAMNESIS

Keluhan utama:
keluar air pervaginam
Perjalanan Penyakit:
Pasien

datang ke RSUD Karangasem dengan

keluhan berupa keluar air dari vagina pasien.
Dimana keluhan tersebut muncul sejak pukul
12.00 WITA (6/6/2016). Namun pasien tidak
merasakan adanya rasa sakit pada perutnya,
dan dikatakan bahwa gerak anak masih
dirasakan baik.

Riwayat Menstruasi

Menarche umur 14 tahun, siklus teratur setiap bulan, lamanya 3-4 hari tiap
kali mentruasi.

Hari pertama haid terakhir : 30 september 2015

Taksiran persalinan : 7 juni 2016

Riwayat Perkawinan

Penderita menikah satu kali dengan suami sekarang selama 6 bulan

Riwayat Antenatal Care (ANC)

Di bidan ~ teratur >5x
Sp.OG 1x
USG (+) ~ 1x Normal
Riwayat Pemakaian KB
Penderita tidak mempergunakan KB
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Penderita menyangkal memiliki riwayat
penyakit asma, jantung, diabetes mellitus,
dan tekanan darah tinggi

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT

Berat

badan

: 70 kg

Tinggi

badan

: 152 cm

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan

: 120/70mmhg

darah

Nadi

: 82 x/mnt

Respirasi
Temperatur

: 20 x/mnt
ax

: 36,6 C

STATUS GENERAL

Mata

: anemis -/-

THT

: kesan normal

Cor:

S1S2 tunggal reguler murmur(-)

Pulmo :

ves +/+, Rh -/-, wh -/-

Mammae

: hiperpigmentasi areola mammae,

mammae tampak tegang

Abdomen:
Extremitas

sesuai status obstetric

: edema (-)

STATUS OBSTETRI

Pemeriksaan luar
Inspeksi :
Tampak

hiperpigmentasi pada areola mamae

Tampak

perut membesar dengan striae

gravidarum (livide dan striae albicantus)

Tidak

tampak bekas luka SC

Palpasi
Pemeriksaan Leopold
I.

II.
III.
IV.

Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah procesus

Xiphoideus (33 cm).Teraba bagian bulat dan lunak
(kesan bokong)
Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung)
dan bagian kecil di kiri
Teraba bagian bulat, keras (kesan kepala)
Bagian bawah sudah masuk 4/5 bagian dari pintu
atas panggul

His (-)
Auskultasi

DJJ +, punctum maksimum pada abdomen

bawah bagian kanan, frekuensi 140 x/menit

Pemeriksaan dalam

Inspekulo : Tampak keluar cairan dari OUE, Lakmus tes (+)

VT

Pembukaan servik 1 jari, eff 25%, sedang, medial, ketuban (-) jernih,Teraba
kepala,denominator belum jelas,penurunan Hodge I, Tidak teraba bagian
kecil atau tali pusat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi Rutin
WBC

: 12,7 103/L

HGB

: 11,6 L g/dL

PLT

: 239. 103/L

BT/CT

: 200 / 1015

HBsAg

: (-)

Golongan
Rhesus

Darah : A
:+

DIAGNOSA

G1P000, 39 - 40 mg, Tunggal/ Hidup + KPD

PENATALAKSANAAN

Pdx

:
Tx : Exp. pervaginam
Cefoperazone 2 gr (IV)
Cefadroxil 2 x 500 mg (po)
Mx

: Vital sign
DJJ
Temperatur rectal setiap 3 jam
KIE: Tenangkan pasien dan keluarga,
jelaskan tentang diagnosis, rencana tindakan,
serta risiko & komplikasi

PERJALANAN PENYAKIT
Tgl 6 Juni 2016
16.00 Evaluasi
Temperatur rectal 36,4 o C
DJJ (+) 148x / menit
His (+) 3-4x /10 menit selama 30-35 detik,
VT P 6 cm, efficement 50 %, ketuban (-) jernih
Teraba kepala UUK kiri depan, pe H II (+)
Tak teraba bagian kecil atau tali pusat

Assesment : G1P0000, 39-40 mg, Tunggal/ Hidup, PK I

Tx : Ekspektatif Pervaginam

19.30 Pasien ingin mengedan

Evaluasi
His (+) 4-5x/ 10 menit selama 40-45 detik, Djj (+) 154x /
menit
VT P lengkap, efficement 100 %, ketuban (-) jernih
Teraba kepala UUK didepan, pe H III (+)
Tak teraba bagian kecil atau tali pusat

Assesment
II

Tx: Pimpin persalinan, IVFD RL 20 tpm

: G1P0000, 39-40 mg, Tunggal/ Hidup, PK

19.50 Lahir bayi spontan laki-laki segera menangis

dengan BB 3300gr, PB 50 cm, AS 7-8

Anus (+), kelainan kongenital (-)

Tx : Manajemen Aktif Kala III
Oksitosin IM 1 amp
peregangan tali pusat terkendali

20.00 Lahir plasenta kesan lengkap, kalsifikasi (-)

Evaluasi jalan lahir : ruptur perineum grade II

Assesment

: P1A0 Pspt B hari ke - 0 +

akseptor IUD
Mx : Observasi 2 jam post partum
Tx : Asam mefenamat 3 x 500 mg
SF 2 x 300 mg
KIE: Mobilisasi
ASI eksklusif
Makanan protein tinggi

Pukul

TD

RR

kontraksi

Perdarahan

20.15

110/70

80

20

20.30

110/70

80

20

20.45

100/70

84

20

21.00

100/80

84

20

21.30

110/80

82

20

22.00

100/70

88

20

22.10 Pasien pindah ruangan

Follow Up

Tgl 7 Juni 2015, 05.30

S: keluhan nyeri luka jahit (+), ASI (+), BAK (+), BAB (+) mobilisasi (+)

Status Present:
T : 110/60 mmHg
Nadi: 80 x/menit

R: 18 X/menit
Tax : 36,3 0 C

Status general:
Mata:

an-/-

Thorax:

Cor

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : vesikuler (+)/(+),

wheezing (-)/(-)

rhonki (-)/(-),

Status Obs
Abdomen:
Vagina

tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik.

: lochia rubra (+), perdarahan aktif (-)

Ass : P1001 Pspt B pp hr 1 + akspetor

Terapi : - Asam mefenamat 3 x500mg

IUD

- SF 1 x 1

KIE : Mobilisasi dini

ASI Eksklusif
Pemeriksaan kembali ke poli

kebidanan setelah 1 minggu

BAB V
PEMBAHASAN

Diagnosis
ANAMNESIS
ANAMNESIS
TEORI
TEORI
Teori
Teori
Pasien
Pasienmengeluh
mengeluhkeluar
keluar
air
airdari
darivagina
vaginayang
yangbisa
bisa
berlangsung
berlangsungtiba-tiba
tiba-tiba
Teori
Teori
Normalnya
Normalnyaketuban
ketuban
berwarna
berwarnajernih
jernihdan
danberbau
berbauamis
amis
dan
danmengandung
mengandungpartikel
partikelvernix
vernix
caseosa
caseosadan
danlanugo
lanugo
Teori
Teori
Normal
Normalselaput
selaputketuban
ketuban
pecah
pecahpada
padaakhir
akhirkala
kalaI Iatau
atauawal
awal
kala
kalaIIIIpersalinan
persalinan

KASUS
KASUS
Mengeluh
Mengeluhkeluar
keluarair
airpervaginam
pervaginam
secara
secaratiba-tiba
tiba-tibayang
yangtidak
tidakdapat
dapat
ditahan
ditahanvolume
volumebanyak.
banyak.
Karkteristik
Karkteristikcairan
cairan: :jernih,
jernih,tidak
tidak
berbau
berbau
Keluhan
Keluhannyeri
nyeriperut
peruthilang
hilangtimbul
timbul
dan
dankeluar
keluarlendir
lendirbercampur
bercampurdarah
darah
dari
darikemaluan
kemaluandisangkal
disangkal
tidak
tidak
ada
adatanda
tanda tanda
tandaimpartu
impartu

sesuai dengan gejala dari KPD: terjadi perembesan cairan

ketuban dari kemaluan tanpa diikuti tanda-tanda persalinan

diagnosis
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAANFISIK
FISIK
TEORI
TEORI
Inspeksi
Inspeksi
keluar
keluarcairan
cairan
pervaginam
pervaginam
Inspekulo
Inspekulo
cairan
cairankeluar
keluardari
dari
osteum
osteumuteri
uteriinternum
internum(OUI).
(OUI).
Vaginal
Vaginaltoucher
toucher
Ada
Adacairan
cairan
dalam
dalamvagina
vaginadan
danselaput
selaputketuban
ketuban
sudah
sudahpecah
pecah
Tanda-tanda
Tanda-tandaimpartu
impartu(-)
(-)

KASUS
KASUS
Inspeksi
Inspeksi
keluar
keluarcairan
cairan dari
dari
vagina
vaginaberupa
berupaair
airketuban
ketuban
Inspekulo
Inspekulo
tampak
tampakkeluar
keluarcairan
cairan
dari
dariOUI.
OUI.
Vaginal
Vaginaltoucher
toucher
selaput
selaput
ketuban
ketubansudah
sudahtidak
tidakdapat
dapatteraba
teraba
disertai
disertaikeluar
keluarcairan
cairanjernih
jernih
His
His(-),
(-),pembukaan
pembukaanservix
servix11cm
cm

Hal ini sesuai dengan tanda KPD dimana selaput ketuban

sudah robek dan menyebabkan perembesan cairan dari OUI.

diagnosis
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAANPENUNJANG
PENUNJANG
TEORI
TEORI
Cairan
ketuban
Cairan ketubanbersifat
bersifatbasa
basa
(pHnya
sekitar
7,1
7,3)
sehingga
(pHnya sekitar 7,1 - 7,3) sehingga
apabila
apabilacairan
cairanketuban
ketubanditeteskan
diteteskan
pada
kertas
lakmus
merah
pada kertas lakmus merahakan
akan
terjadi
perubahan
warna
menjadi
terjadi perubahan warna menjadi
biru
birukarena
karenasifat
sifatbasanya
basanya
Secara
mikroskopik
Secara mikroskopikterlihat
terlihatvernix
vernix
caseosa
dan
lanugo
caseosa dan lanugo

KASUS
KASUS
Tes
Teslakmus
lakmusdidapatkan
didapatkanhasil
hasil
positif
positif
hal
halini
iniberarti
berartibahwa
bahwa
cairan
cairantersebut
tersebutbersifat
bersifatbasa
basayang
yang
sesuai
sesuaidengan
dengankarakteristik
karakteristikcairan
cairan
ketuban
ketuban
Mikroskopik
Mikroskopiktidak
tidakdikerjakan
dikerjakan

Tes lakmus (+) mengkonfirmasi bahwa cairan yang keluar

mengandung air ketuban bukan secret vagina

diagnosis

G1P000, UK 39 - 40 mg, T/H + KPD

Faktor predisposisi
Pemeriksaan fisik
Frekuensi nadi pasien dalam
batas normal (80x/menit)
Trec 36,6oC
DJJ dalam batas normal
(154x/menit)
Air ketuban yang keluar berwarna
jernih dan tidak berbau
Pemeriksaan penunjang
WBC 12,7x103/uL

Ciri ciri infeksi intra

uterine :
Pasien mengeluh demam
Maternal takikardi
Peningkatan suhu tubuh
maternal
Fetal takikardi
Ketuban yang keluar akan
berwarna hijau keruh dan
berbau
Terjadi leukositosis (WBC >
15.000/uL).

Tidak ditemukan tanda dan gejala gawat janin ataupun infeksi

intrauterine
Observasi 12 jam, pemberian IVFD RL 20tpm, dan antibiotik

penatalaksanaan
Langkah-langkah:

Pastikan diagnosis
Tentukan umur kehamilan
Evaluasi infeksi
Evaluasi kesejahteraan janin
Evaluasi tanda inpartu

KPD
Aterm
Infeksi (-)
(+) baik, tidak ada gawat janin
Tanda inpartu (-)

Lakukan penatalaksanaan sesuai protap

KPD aterm tanpa tanda infeksi dan gawat
janin

prognosis
TEORI
Pada ibu:
Waspadai risiko
terjadinya sepsis
postpartum dan
perdarahan
postpartum
Pada bayi:
Waspadai risiko
terjadinya sepsis dan
pneumonia

KASUS
Pada kasus ini tidak terjadi
komplikasi pada ibu dan
bayi. Hal ini dinilai dari
kondisi ibu yang tidak
menunjukkan
tanda-tanda
infeksi dengan didukung oleh
hasil
laboratorium
yang
masih dalam batas normal

KESIMPULAN

Wanita usia 21 tahun dengan ketuban pecah dini

pada kehamilan aterm
Diagnosis anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang
Prinsip utama penatalaksanaan adalah mencegah
komplikasi yang dapat timbul pada ibu dan bayi
terutama komplikasi berupa infeksi, yang dicegah
dengan pemberian antibiotik profilaksis
Dengan usia kehamilan aterm, dilakukan
penanganan KPD pada kehamilan aterm sesuai
dengan protap RSUP berupa observasi selama 12
jam pasca keluhan keluar air pervaginam
Dalam rentang waktu observasi, ditemukan tandatanda inpartu
Penanganan dilanjutkan dengan manajemen
ekspektatif pervaginam

SUKSMA