SEORANG LAKI-LAKI 36 TAHUN DENGAN

F20.0 (SKIZOFRENIA PARANOID)

Pembimbing :
dr. Hj. Wahyu Nur Ambarwati Sp. KJ

Identitas Pasien
Nama : Tn. AM
Usia

: 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Banjarsari
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pengangguran
Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juli 2016
Bangsal : Sena

 IDENTITAS KELUARGA
Nama

: Tn. M
Usia
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Banjarsari
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan
: Pegawai Swasta

Riwayat Psikiatri
Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena tanggal 26

Juli 2016
Alloanamnesis melalui via telepon tanggal 26 Juli 2016
dengan kakak kandung pasien.

Autoanamnesis
Pasien mengatakan dibawa ke RSJD oleh kakaknya

karena pasien merasa bingung sejak 5 hari yang lalu.

Saat dirumah pasien sering mondar-mandir, tidak bisa
tidur selama 3 hari dan sering mendengar bisikan.

Autoanamnesis
Bisikan tersebut merupakan suara Tuhan yang menyuruh

pasien untuk melakukan sholat dan tirakat, kemudian

pasien menuruti bisikan tersebut dan melakukan tirakat di
mangkunegara. Saat melakukan tirakat pasien melihat
pocong dan jin yang lewat didepannya.
Setelah itu pasien merasa memiliki kekuatan yang
membuat pasien menjadi kebal dan tidak dapat mati.
Pasien juga mempunyai kekuatan bahwa dirinya tidak
dapat dilukai oleh senjata tajam dan tidak merasakan
sakit saat minum racun.

Autoanamnesis
Pasien mengatakan bahwa banyak tetangga yang iri

kepadanya dan sengaja ingin menguji kekuatannya

dengan cara melukai pasien dengan pistol, namun tidak
ada yang mampu melukai dirinya.
Pasien merasa tetangganya banyak yang membicarakan
dirinya tentang hal-hal yang jelek seperti kata-kata
binatang kepada pasien dan pasien merasa tetangganya
tersebut tahu tentang isi pikiran pasien
Saat sedang menonton tv pasien sering merasa bahwa tv
tersebut sedang membicarakan kehidupan pasien.

Autoanamnesis
Pasien merasa bahwa kehidupannya seperti diawasi di

shooting dan dapat di tonton oleh banyak orang.

Pasien juga merasa bahwa tubuhnya digerakkan oleh
tuhan sehingga membuat pasien merasa lelah, karena
menuruti perintah untuk menggerakkan tubuhnya
tersebut.
Keluhan tersebut muncul pertamakali pada tahun 2004
saat ibu pasien mengalami bangkrut saat berdagang
karena ditipu orang. Setelah bangkrut pasien merasa
terguncang memikirkan keadaan ibunya sehingga
membuatnya merasa bingung dan susah tidur.

Alloanamnesis
Wawancara dilakukan terhadap keluarga pasien, yakni

kakak pasien pada tanggal 26 Juli 2016. Menurut Tn. M

pasien sudah melakukan pengobatan sejak 4 tahun lalu,
dan pasien sudah sering keluar masuk RSJD karena tidak
patuh dalam minum obat. Pasien tidak meminum obatnya
karena merasa sudah membaik. Karena hal tersebut
pasien menjadi seperti orang bingung dan sering mondar
mandir, sehingga meresahkan keluarga dan tetangga
keadaan ini muncul karena pasien tidak minum obatnya
selama 5 hari terakhir.

Alloanamnesis
Menurut keluarga, keluhan pertama kali muncul saat ibu

pasien bangkrut dalam berdagang. Sejak saat itu pasien

menjadi seperti orang bingung dan menjadi murung, dan
keadaan semakin bertambah parah saat ayah pasien
meninggal akibat sakit dan ibu pasien mengalami stroke.
Beberapa tahun setelah mengalami stroke ibu pasien
mininggal dunia, keadaan itulah yang menurut kakak
pasien menjadi pemicu adiknya menjadi sakit sepetri
sekarang ini.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri : pernah dirawat dengan

kondisi yang sama di RSJD.

Riwayat Gangguan Medik

Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Trauma Kepala : disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat Asma
: disangkal

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat penyalah gunaan obat/zat
Riwayat merokok

: (+)
Riwayat konsumsi alkohol : (+)
Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak keempat dari 6 bersaudara. Selama kehamilan tidak ada kelainan,
lahir secara normal.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sebagaimana anak-anak seusianya. Tidak ada gangguan perkembangan
maupun penyakit tertentu.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien tamat SMA dan bisa
mengikuti pelajaran dengan cukup baik.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien mudah bergaul dengan teman-temannya.

Riwayat Kehidupan Pribadi

5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja
Riwayat Pendidikan : Pasien tamat SMA
Riwayat Agama : Pasien beragama Islam
Riwayat perkawinan : Pasien belum menikah
Riwayat aktivitas sosial : sebelum sakit pasien mandiri, dan mudah
bergaul
Situasi hidup sekarang : pasien tinggal dirumah bersama
saudaranya.
Riwayat hukum : disangkal

Riwayat Keluarga

PEMERIKSAAN STATUS
MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan : Pasien laki-laki 36 tahun tampak sesuai usia,

perawatan diri baik.
2. Pembicaraan : lancar, volume dan intonasi cukup, artikulasi
jelas.
3. Psikomotor

: normoaktif

4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata (+)

adekuat

B. KESADARAN
1. Kuantitatif
2. Kualitatif

: compos mentis, GCS E4V5M6

: berubah

C. ALAM PERASAAN
3.
4.
5.
6.

Mood
: Eutimia
Afek
: Tumpul
Keserasian
: tidak serasi
Empati
: tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi :
Auditorik (+)
Visual (+)
2. Ilusi
: (-)
3. Derealisasi
: tidak ada
4. Depersonalisasi : tidak ada

Px Status Mental
E. PROSES PIKIR
Bentuk

: non realistik
Isi
: waham kebesaran, waham curiga, waham
magic mistik, thought broadcasting, delusion of control,
delusion of influence.
Arus
: inkoheren

F. KESADARAN DAN KOGNISI

Orientasi
Orang : baik (dapat mengenali pemeriksa)
Tempat : baik (dapat megenali tempat dimana ia
berada)
Waktu : baik (dapat meyebutkan waktu dengan benar)
Daya Ingat
Jangka segera : baik, pasien mampu mengingat nama
pemeriksa yang disebutkan di awal pembicaraan
Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan apa
yang pasien makan pada saat sarapan
Jangka panjang : baik, pasien mengatakan alamat
rumahnya

Px Status Mental
Kemampuan abstrak

: baik, dapat mengerti arti

peribahasa yang ditanyakan
Kemampuan visuospatial : baik, dapat menggambar jam
Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
Kemampuan menolong diri: baik, pasien dapat makan,
mandi, dan merawat diri sendiri dengan baik

Px Status Mental

G. DAYA NILAI
Realita
: terganggu
Sosial
: terganggu
H. TILIKAN DIRI
: derajat I
I. RELIABILITAS
: informasi yang diutarakan pasien dapat
dipercaya.

Pemeriksaan Neurologis
FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6
FUNGSI LUHUR
FUNGSI KOGNITIF
FUNGSI SENSORIS
FUNGSI MOTORIS
RIWAYAT KEJANG

: dalam batas normal

: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: (-)

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan pasien laki-laki berusia 36 tahun

dengan keluhan bingung, sering mondar-mandir dan susah tidur.

Pasien mengeluhkan mendengar suara-suara yang berasal dari Tuhan suara
tersebut menyuruh pasien untuk melakukan sholat dan tirakat. Saat
melakukan tirakat pasien melihat pocong dan jin yang lewat didepannya.
pasien merasa memiliki kekuatan yang membuat pasien menjadi kebal dan
tidak dapat mati. Pasien merasa tetangganya banyak yang membicarakan
dirinya tentang hal-hal yang jelek seperti kata-kata binatang kepada pasien
dan pasien merasa tetangganya tersebut tahu tentang isi pikiran pasien.
Pasien merasa bahwa kehidupannya seperti di shooting dan dapat di tonton
oleh banyak orang. Pasien juga merasa bahwa tubuhnya digerakkan oleh
tuhan sehingga membuat pasien merasa lelah, karena menuruti perintah
untuk menggerakkan tubuhnya tersebut.

 Pasien datang dengan pembicaraan dan intonasi yang

cukup, kuantitas cukup. Moodnya eutimi, afeknya tumpul,

keserasiannya tidak serasi. Terdapat gangguan persepsi
berupa halusinasi auditorik, visual. Bentuk pikir non
realistik, isi pikirnya terdapat waham kebesaran, waham
curiga, waham magic mistik, thought broadcasting,
delusion of control, delusion of influence. Penilaian realita
dan sosial terganggu dan tilikannya derajat 1.
Reliabilitasnya dapat dipercaya.

Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini tidak ditemukan kalainan medis umum, namun
ditemukan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum masuk
RSJD , sehingga kemungkinan gangguan mental organik (F00F09) dihilangkan dan gangguan mental dan perilaku akibat
psikoakif (F10-19) belum dapat dihilangkan.
Diagnosis Aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental
pasien ditemukan suatu gejala yaitu kesadaran kualitatif berubah.
Didapatkan bentuk pikir non realistik, waham kebesaran, waham
curiga, waham magic mistik, thought broadcasting, delusion of
control, delusion of influence, penilaian realita terganggu, penilaian
sosial terganggu, adanya halusinasi visual dan auditorik (+) serta
tilikan derajat I. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status
mental, maka sesuai PPDGJ III, aksis 1, diusulkan diagnosis F20.0
Skizofrenia Paranoid.

Formulasi Diagnostik
Diagnosis Axis II

Tidak ada diagnosis

Diagnosis Axis III
Berdasarkan status internus dan neurologis tidak
didapatkan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Masalah ketidak patuhan minum obat.
Diagnosis Axis V
GAF 50-41

Diagnosis Multiaksial
Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III

: Tidak ada diagnosis

Axis IV
: Ketidak patuhan minum obat
Axis V : GAF 50-41
DIAGNOSIS BANDING
F22.0 Gangguan Waham
F10.5 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol dengan

Gangguan Psikotik

Daftar Masalah
Organobiologik
Psikologik

: Tidak ada

:
Gangguan kesadaran kualitatif
Gangguan isi pikir
Gangguan persepsi
Gangguan penilaian realita

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

Medikamentosa
Risperidon 2 mg : 2 x 2 mg
Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik :
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping pengobatan
Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan
rajin kontrol
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan
aktivitas sehari-hari secara bertahap

Rencana Pengobatan Lengkap

Terhadap keluarga :
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang
gangguan yang dialami pasien
Menyampaikan kepada keluarga agar lebih rajin dalam
pengobatan pasien
Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan
suasana/ lingkungan yang kondusif bagi kesembuhan dan
pemeliharaan pasien.

Prognosis baik
No.

Keterangan

Check List

1.

Onset lambat

2.

Faktor pencetus jelas

3.

Onset akut

4.

Riwayat social dan pekerjaan, premorbid

yang baik

5.

Gangguan mood

6.

Mempunyai pasangan

7.

Riwayat keluarga gangguan mood

8.

Sistem pendukung yang baik

9.

Gejala positif

Prognosis buruk
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan,
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
X
X
X
X

X
X
X
X
X

X
X

Prognosis
Kesimpulan prognosis:

Ad Vitam
: bonam
Ad Sanam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam