MORNING REPORT

Presentan : Haura Deast Ning Tiarani

1061050162
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran UKI
2016

Data Subjektif

Nama
: An. CLP
Usia
: 13 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal datang : 03/7/2016

Anamnesis ( pukul 21.30 )

Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan :
Mual, muntah, pusing, nyeri perut,
mimisan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke UGD RS UKI dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Awalnya
demam dirasakan hanya hangat saja tetapi lama kelamaan menjadi tinggi sampai
menggigil, ibu pasien sudah mengukur demamnya 39 C dan sudah diberi obat
penurun panas, demam turun tetapi tidak lama kemudian demam kembali tinggi.
Pasien juga mual dan muntah semenjak demam, muntah dalam sehari bisa sampai 2
kali sehari berisi air dan makanan yang dimakan sebanyak gelas aqua. Semanjak
demam pasien BAB 3x sehari dengan konsistensi encer. Pusing dirasakan di kepala
bagian atas dan nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku sering jajan di pinggir
jalan depan sekolahnya. Ibu pasien mengatakan bahwa setiap udara panas pasien
selalu mimisan, terakhir mimisan 3 hari SMRS. Gusi berdarah disangkal, nyeri
dibelakang bola mata disangkal, pegal-pegal pada anggota gerak disangkal. BAK
tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Demam tifoid
Saat TK, Kelas 2 SD, Kelas 4 SD

SUSP. App. Kronis 3 bulan SMRS, riw.

Appendektomi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.

Riwayat Imunisasi
Vaksin
BCG

Dasar (Umur)
Lahir

1 bulan

Ulangan (Umur)

DPT / DT

2 bulan 3 bulan

4 bulan

18 bulan

POLIO

1 bulan 2 Bulan

3 bulan

4 bulan

Campak
Hepatitis B

9 bulan

24 bulan

2 bulan 3 bulan

MMR

TIPA

4 bulan

18 bulan

Riwayat imunisasi menurut DEPKES 2001.

Riwayat Makanan
0-6 bulan : Pasien tidak mendapat ASI, susu formula diberikan setiap 2-3
jam 150 cc/ kalii hisapan kuat.
6-8 bulan : susu formulakurang lebih 150cc/ hari sebanyak 4 kali dalam
sehari. Ditambah bubur susu 1 mangkiuk kecil sebanak 3-4 kali dalam
sehari, dtambah biskuit bayi 1 buah 1-2 sehari
8-12 bulan : pemberian susu fromula masih berlanjut sebanyak 4 kali /
hari ditambah bubur saring dengan lauk daging ayam, ikan, telur, tahu
tempe, dan sayur seperti wortel, brokolidan bayam yang dihaluskan,
diberikan 2 kali sehari, buah buahan eperti pisang, jeruk, dan pepaya
diberikan berantian 2 kali/hari.
12-2 tahun: susu formula msih tetap diberikan 200 cc/ kali sebanyak 4
kali dalam sehari. Nasi tim dengan lauk seperti ayam, ikan, dan
sayurandiberikan 3 kali sehari dengan durasi makan 30 menit.
2 tahun- sekarang :

Pagi: nasi + lauk pauk ( telur ceplok/ ayam/ tahu/ tempe. bergantian ) -> 1 piring
Siang: nasi + lauk pauk ( telur/ ayam/) + sayur -> 1 piring
Malam: nasi + lauk pauk -> 1 piring

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan pasien cukup, tahapan

makanan sesuai usia

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit, kuat angkat, isi
cukup, reguler
Respiratory Rate : 21 x/menit
Suhu
: 37,7 C

Antropometri

Bb/u = 58/46 x
100% = 126 % (BB
Berat Badan : 58 kg
lebih)
Tinggi Badan :158 cm Tb/u = 158/157 x
100% = 100%
(perawakan
normal)
Bb/ Tb = 58/47 x
100% = 123 %
(gizi lebih)
BMI = 23,2
BBI = 46,8 kg

 Mata : Kelopak mata tampak cekung -/-,Sklera ikterik -/-,

konjungtiva anemis +/+
Telinga : lapang+/+ Otorrhea -/- sekret -/ Hidung : pernafasan cuping hidung (-),epistaksis (-), sekret -/ Mulut : Sianosis orofasial (-)
Bibir
: Mukosa tampak lembab ,
Gigi Geligi : lengkap sesuai usia
Lidah
: lidah kotor (+) tremor -, fasikulasi Tenggorok
Tonsil
: T1-T1, tidak hiperemis. Detritus (-)
Faring
: faring hiperemis (-)
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB

Thorax:
Inspeksi
iga (-)
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
Wheezing -/Jantung:
Inspeksi
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris,retraksi sela

vokal fremitus simetris
Sonor/sonor
: Bunyi Nafas Dasar vesikuler, Rhonki -/-,

: ictus cordis tidak terlihat

ictus cordis teraba di IC V garis midclavicula sinistra
Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi
: Perut tampak datar
Auskultasi
: BU + 4 x/menit
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar
Palpasi
: supel, nyeri tekan (+) regio suprapubik, iliaka sinistra, iliaka
dektra

 Anggota gerak Kiri Kanan

Atas : aktif aktif
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2
Bawah : aktif aktif
akral hangat akral hangat
crt < 2 crt < 2
Tulang belakang: skoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)
Kulit : roseola (-), petechie (-), ikterik (-)
Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
Anus : tidak diperiksa

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)/(-)

Refleks Patologis
Babinski
: (-)/(-)
Gordon
: (-)/(-)
Oppenheim : (-)/(-)
Hoffman-Tromner: (-)/
(-)
Klonus lutut : (-)/(-)
Klonus kaki : (-)/(-)

Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis

I : normosmia
II : visus kasar baik
III, IV, VI : pergerakan
bola mata baik
kesegala arah, pupil
isokor, 3 mm/ 3mm,
RCL +/+, RCTL +/+
V : Sensibilitas baik,
simetris, reflek
kornea +/+

VII: wajah simetris

VIII : pendengaran
baik
IX : refleks muntah(+)
X : refleks muntah(+)
XI : dapat
mengangkat bahu,
menoleh +
XII: lidah mendorong
pipi dengan baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 23 / 6/
2016
Hematologi
Hb: 8,3 g/dl
Leukosit : 6000 g/uL
Ht : 27,6%
Trombosit : 332.000/uL
Widal
S. Typhose H (+) 1/160
S. Paratyphi AH (-)
S.Patatyphi BH (+) 1/80
S.Paratyphi CH (-)
S.Typhose O (+) 1/320
S.Paratyphi AO (-)
S.Paratyphi BO (+) 1/80
S.Paratyphi CO (+) 1/80

Diagnosis kerja
Diagnosis kerja :
Demam Tifoid
Anemia

Diagnosis Banding
Demam berdarah dengue
ISK

Pemeriksaan penunjang
Gold standar : gall kultur
MCV, MCH, MCHC

Penatalaksanaan
Usul koas
1. Rawat Inap
2. Diet: lunak rendah serat
IVFD

RL 2260 ml/24 jam 23 tetes/menit (makro)

ondancentron 2x8mg (IV)
Paracetamol 3x 1 tab (PO)
kotrimoksazol 2x 1 tab (sediaan 800 mg)
(PO)

Edukasi: - makanan, nutrisi, dan cairan tetap

diberikan

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam: ad bonam