Kredensial staf medik

Kuliah MMR

REGULASI -> TATA KELOLA KLINIS YANG BAIK

UU Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedoketran

UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Permenkes 269/2008 Tentang Rekam Medis
Permenkes 290/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Permenkes 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
Permenkes 755/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
Keputusan PB IDI 221/2002 Tentang Penerapan Kodeki
Peraturan Konsil No. 17/2006 Tentang Pedoman
Penegakan Disiplin Profesi Kedokteran
Manual Konsil
Djoti - Atmodjo

Pasal 32 UU RS
Hak Pasien

q. menggugat dan/atau menuntut Rumah

Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit
yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

UU Praktik Kedokteran
Pasal 66
1) Setiap orang yang mengetahui kepentingannya
dirugikan atas tindakan dokter / dokter gigi dalam
menjalankan
praktek
kedokteran
dapat
mengadukan secara tertulis kepada ketua Majelis
Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia.
2)
3) Pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat 1
dan ayat 2 tidak menghilangkan hak setiap orang
untuk melaporkan adanya dugaan tindak pidana
kepada pihak yang berwenang dan atau
menggugat kerugian perdata ke pengadilan

Pidana dan/atau perdata (-)

Hukum disiplin (+)

KONDISI IDEAL

MISCONDUCT
(Tidak sesuai
kaidah teknis
medis)

GOOD CONDUCT
(Sesuai kaidah
teknis medis)

Pidana dan/atau perdata (+)

Hukum disiplin (+)

K n)
TI a
K ik
A g
R i ru
LP d
A
M ien
as
(P

SI-060805

Pidana dan/atau perdata (-)

Hukum disiplin (-)

TERJADI!!!
Kecacatan/kematian atau
reaksi tubuh yang tidak
diharapkan

M B
A U
LP K
R AN
A
K
TI
K

(P
P
EL
as
A
ie
N
D
n
G
I
S
ti
d IP GA
ak L R
I
A
d N
N
ir
u
g
ik
an
)

TIDAK TERJADI!!!
Kecacatan/kematian atau
reaksi tubuh yang tidak
diharapkan

Analisis linier (pada good system) menetapkan malpraktik

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI
RUMAH SAKIT
Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk
mengatur tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan
keselamatan pasien di rumah sakit lebih terjamin
dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan
komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka
peningkatan profesionalisme staf medis.

Komite Medik
Komite medik mempunyai tugas
meningkatkan profesionalisme staf
medis yang bekerja di rumah sakit
dengan cara:
melakukan kredensial bagi
seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;
memelihara mutu profesi staf
medis; dan
menjaga disiplin, etika, dan

Subkomite terdiri dari:

subkomite kredensial yang bertugas menapis
profesionalisme staf medis;
subkomite mutu profesi yang bertugas
mempertahankan kompetensi dan profesionalisme
staf medis; dan
subkomite etika dan disiplin profesi yang
bertugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku
profesi staf medis.

Djoti - Atmodjo

Kredensial
Kredensial adalah proses evaluasi
terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan diberikan kewenangan klinis
(clinical privilege).
Rekredensial adalah proses reevaluasi
terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical
privilege) untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis tersebut.

Konsep Dasar Kredensial

Salah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya untuk menjaga keselamatan
pasiennya adalah dengan menjaga standar dan
kompetensi para staf medis yang akan berhadapan
langsung dengan para pasien di rumah sakit.
Upaya ini dilakukan dengan cara mengatur agar setiap
pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasien hanya
dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten.
Kompetensi ini meliputi dua aspek, kompetensi profesi
medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan mental

Menetapkan Kerangka Kinerja

Dokter
Kinerja staf medis yang comprehensif VS
traditional peer review
Membangun kompetensi dokter melalui data
Membantu menciptakan pendekatan yang
konsisten dan adil untuk mengevaluasi dokter
Membantu menciptakan pendekatan yang fair
dan konsisten untuk mengevaluasi staf medis,
menetapkan harapan dan pengukuran kinerja
Membantu staf medis terus bertanggung
jawab atas kinerja mereka

Proses credentialing
Tindakan verifikasi kompetensi profesi medis tersebut
oleh rumah sakit disebut sebagai mekanisme
credentialing, dan hal ini dilakukan demi keselamatan
pasien
Alasan :
banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapatkan sertifikat kompetensi dari
kolegium
keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun
akibat penyakit tertentu atau bertambahnya usia
sehingga mengurangi keamanan pelayanan medis yang
dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilai melalui
uji kelaikan kesehatan baik fisik maupun mental

Kewenangan klinis
Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak
khusus seorang staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis tertentu dalam
lingkungan rumah sakit untuk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan
penugasan klinis (clinical appointment )
Penugasan klinis (clinical appointment) adalah
penugasan kepala/direktur rumah sakit kepada
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis dirumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya

Kewenangan klinis
mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik.
Rekomendasi pemberian kewenangan klinis
dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan
dari subkomite kredensial
rekomendasi berupa:
kewenangan klinis
kewenangan klinis
kewenangan klinis
kewenangan klinis
waktu tertentu;
kewenangan klinis
kewenangan klinis

yang
yang
yang
yang

bersangkutan
bersangkutan
bersangkutan
bersangkutan

dilanjutkan;
ditambah;
dikurangi;
dibekukan untuk

yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;

yang bersangkutan diakhiri.

Mekanisme Kredensial

dilaksanakan oleh subkomite kredensial

serangkaian kegiatan termasuk menyusun tim mitra
bestari, dan melakukan penilaian kompetensi seorang
staf medis yang meminta kewenangan klinis tertentu
menyiapkan berbagai instrumen kredensial yang
disahkan kepala/direktur rumah sakit kebijakan rumah
sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis,
pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir yang
diperlukan.
rekomendasi kepada kepala/direktur rumah sakit
tentang lingkup kewenangan klinis seorang staf medis.

SUB KOMITE KREDENSIAL

Tugas :
penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan
masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang
berlaku
penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

1. Tujuan Umum
Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa
staf medis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit
kredibel.
2. Tujuan Khusus
mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan
akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;
tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;
dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan
penugasan klinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis
untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi
rumah sakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku
kepentingan (stakeholders) rumah sakit lainnya.

Kebijakan Staf Klinis

Rekrutmen
Evaluasi(kredensial)
Diterima orientasi

Penugasan
Evaluasi kinerja

tahunan

Boleh
menetapkan
masa Percobaan
Yan risiko
tinggi evaluasi
Unt staf Medis ada
awal
Rekredensial (3 tahunan)

KUALIFIKASI STAF MEDIK

SPK dan RKK
Ijazah, STR, SIP, bukti pelatihan cardiac life support
Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik
Asuhan pasien:
Pengetahuan medis/klinis:
Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek:
Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi:
Profesionalism:
Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks
dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan

Kriteria / administratif
Pendidikan:
lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar negeri dan sudah
diregistrasi;
menyelesaikan program pendidikan konsultan.
Perizinan (lisensi):
memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
kegiatan penjagaan mutu profesi:
menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya;
berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
Kualifikasi personal:
riwayat disiplin dan etik profesi;
keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang dan alkohol,
yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
Pengalaman dibidang keprofesian:
riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi

Pengkajian kompetensi
Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi
elemen:
kompetensi:
berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang
berwenang untuk itu;
kognitif;
afektif;
psikomotor.

kompetensi fisik;
kompetensi mental/perilaku;
perilaku etis (ethical standing )

Area Kompetensi

Asuhan pasien : praktisi memberikan asuhan pasien

dengan kasih, tepat dan efektif untuk promosi kesehatan,
pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan
sampai akhir hayat.
Pengetahuan medis klinis : dalam ilmu-ilmu biomedis,
klinis dan sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam
asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya.
Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
----menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi,
evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan pasien
Interpersonal dan komunikasi----yang akan
memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan
pasien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain.

 Profesionalisme : terpancar dalam

komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas,
praktek-praktek etika, pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
Praktek berbasis sistem---melalui
pemahaman terhadap konteks dan
sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL

(PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan

(On going Professional Practice
Evaluation/OPPE)
2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus
(Focused Professional Practice
Evaluation/FPPE)

Evaluasi Praktik Professional

Berkelanjutan (On going Professional
Practice Evaluation/OPPE)

Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai

sarana mengevaluasi kinerja professional
secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
1) sebagai bagian dari upaya untuk
memantau kompetensi profesional
2) untuk mengidentifikasi area guna
kemungkinan peningkatan kinerja
3) untuk menggunakan data obyektif
dalam keputusan mengenai kelanjutan
keweanangan klinik

Evaluasi Kompetensi
Praktisi Klinik

minimal setiap tahun, mengumpulkan data yang relevan

tentang setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit
kerja/panitia yang terkait.
Review memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi
kecenderungan praktik professional yang memberi
dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien.
Kriteria yang digunakan
- Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta
hasilnya
- Pola penggunaan darah dan obat-obatan/kefarmasian
- Permintaan untuk pemeriksaan/tes dan prosedur/tindakan
- Pola lama dirawat (length-of-stay)
- Data morbiditas dan mortalitas
- Pemanfaatan praktisi terhadap konsultasi dan spesialis
- Kriteria lain yang relevan sebagaimana ditentukan oleh rumah
sakit

Kriteria evaluasi praktik

professional berkelanjutan
Review terhadap prosedurprosedur operatif dan klinis
lain serta hasilnya
Pola Penggunaan
darah/Obat
Pola Permintaan
tes/prosedur/Tindakan
Length of stay
Data Morbiditas dan
mortalitas
Jumlah kasus yang
dikonsulkan/dirujuk ke
spesialis lain

Informasi bisa didapat

dari :
Grafik review
berkala
Observasi langsung
Monitoring
terhadap teknik
diagnostik dan
pengobatan
Monitoring kualitas
klinis
Diskusi/survei dg
sejawat/staf
lainnya.

Penilaian Untuk Staf Medis

Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala
unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau
eksternal yang layak.
Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi
profesional dilakukan secara objektif dan berbasis
bukti.
Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas
kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan
review serta mengambil tindakan yang tepat.
Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap
dampak atas kewenangan didokumentasikan dalam
kredensial staf medis atau file lainnya

REKAPITULASI PEER
ASSESSMENT
no PARAMETER

SB TO
TA
L

SK
1

Asuhan pasien

Pengetahuan medis/klinis

3
4

Pembelajaran dan peningkatan berbasis

praktek (EBM)
Ketrampilan hubungan antar manusia

Profesionalisme

Praktek berbasis sistem

TOTAL

Contoh Peer Assesment Tools

no PARAMETER
ASUHAN PASIEN
1
2
3
4
5
6
7

SK

SB

Memberikan asuhan pasien dengan kasih,

tepat dan efektif
Memberikan edukasi kepada pasien
Memahami kebutuhan unik pasien end of
life
Memahami dan menghargai Hak Pasien
dan keluarga
Memahami dan menghargai privasi pasien
Mendorong dan memberikan kesempatan
pasien untuk second opinion
Kesadaran akan keterbatasan diri
SK
K
B
SB

:SANGAT KURANG
: KURANG
: BAIK
: SANGAT BAIK

no PARAMETER
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN

PENERAPAN EBM
Kemampuan menegakkan diagnosis

Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

Pemilihan/penggunaan alat penunjang

diagnosis
Penerapan EBM dalam asuhan pasien

4
5

Kemampuan terhadap aspek psikososial

dan penyakit

SK
K
B
SB

:SANGAT KURANG
: KURANG
: BAIK
: SANGAT BAIK

SK

SB

no PARAMETER

SK

SB

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

1

Komunikasi dengan pasien

Komuniksi dengan keluarga pasien

Komunikasi verbal dengan sejawat

Komunikasi tertulis dengan sejawat

Kemampuan memahami dan menilai

kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan
lainnya
Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

No PARAMETER

SK

SB

PENGEMBANGAN PROFESIONALISME

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan professionalitas

Komitmen untuk secara terus menerus

mengembangkan praktik-praktik etika

Kkomitmen untuk mengembangkan

pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

No PARAMETER

SK

SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

Pemahaman terhadap peraturan

perundang undangan tentang pelayanan
kesehatan

Kepatuhan terhadap kebijakan dan

prosedure pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B
: BAIK
SB : SANGAT BAIK

Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)

KSM BEDAH
No

INDIKATOR

SPM

TRIGE
R

Waktu tunggu operasi

elektif

<= 2 hr

Tak melakukan time out

sebelum incisi kulit

3.

Tak melakukan
penandaan daerah
operasi

Operasi salah prosedur

Benda asing tertinggal

dalam tubuh pasien

Komplikasi anestesi
karena overdosisi, reaksi
anestesi, salah
penempatan ET

Table death

6%

>7%

KETERANG
AN

Fokus Evaluasi Praktik Profesional (FEPP)

KSM OBGSTETRI GINEKOLOGI
No

Indikator

SPM

Trige Keteran
r
gan

Sectio caesaria non

rujukan

<20 %

>20
%

Kematian Ibu karena

Persalinan

a. Perdarahan < =
1%
b. B.Pre
eklampsi ,=30
%
c. Sepsis <=0.2 %

Operasi salah prosedur

Benda asing tertinggal

dalam tubuh pasien

Pelayanan kontap
dilakukan dr Sp.OG,
SpB,SpU,Dr Umu Terlatih

100

Table death

KUALIFIKASI &
PENDIDIKAN STAF
(KPS)

BAB 5
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan
staf medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi
Anggota staf medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.

KEBIJAKAN STAF KLINIS

REKRUTMEN
Bukti Proses
Verifikasi dari sumber aslinya
KREDENSIAL
PENUGASAN: SPK dan RKK
ORIENTASI::
1. UMUM : RS, Mutu, Keselamatan Pasien, PPI
2. KHUSUS : Di Unit Pelayanan
PENILAIAN/EVALUASI KINERJA :
1. AWAL: Staf klinis yan risiko tinggi
2. Tahunan (semua staf)
3. Tiga tahunan (Rekredensial)

Std

KPS.9

KPS.9.
1

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Spesialisasi
Tanggal Pertama kali diangkat :

Nama
Gelar/kredensial :
.
Elemen penilaian
Patu Kom
en
h
ya/td
k
1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan
pelayanan kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN
KEWENANGAN KLINIK /RKK)
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file
kredensial/file kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK
dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh
sumber yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan
bekerja memberikan pelayanan kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK
Harus selalu di-updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan
Rincian Kewenangan klinis dari direktur
1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial
dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf

Std Elemen penilaian

KPS 1. RS meggunakan proses terstandar memberikan

.10
kewenangan klinis kpd setiap staf medik untuk
memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali
(Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area
kompetensi (a) sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan
keseluruh unit di rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang
ditetapkan dalam SPK/RKK
KPS 1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh
.11
setiap staf medik di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan
ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di
file lain tentang kepegawaian
KPS 1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi
.8.1 pelatihan cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis

Patu ko
me
h
ya/td n
k