Sindroma Koroner Akut

Dr. Mega Almira

Nama Peserta : dr. Mega Almira

Nama wahana : RSUD Bangkinang
Topik : Sindrom Koroner Akut
Tanggal (kasus) : 17 desember 2016
Nama Pasien : Ny. S

No RM : 139495

Tanggal Presentasi : 30

Nama Pendamping : dr. Nur Aisyah

desember 2016
Tempat Presentasi : RSUD Bangkinang
Objektif Presentasi :
Keilmuan

keterampilan

penyegaran

Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah

Bayi
Remaja
Lansia
Neonatus

Anak

Dewasa

Istimewa
Bumil

Deskripsi :
Perempuan, 63 tahun , Nyeri dada sejak 30 menit sebelum
masuk RS.
Tujuan :
Mendiagnosis Sindrom Koroner Akut
Mengetahui klasifikasi Sindrom Koroner Akut dan Penatalaksanaan
Kegawatdaruratannya
Bahan

Tinjauan

Bahasan :

Pusataka

Cara

Diskusi

Riset

Presentasi dan Email

Membahas :

Data Pasien :
Nama Klinik :

Kasus

diskusi

Nama :
Telp:

Nomor registrasi :
Terdaftar Sejak :

Audit

Pos

Data Utama untuk Bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
30 menit sebelum masuk Rumah Sakit, Pasien
mengalami nyeri dada. Nyeri dada dirasakan di
seluruh dada, terasa seperti tertimpa beban
berat, menjalar hingga ke bahu dan punggung.
Hal ini dialami pasien saat makan secara tibatiba. Riwayat nyeri dada sebelumnya (-) Keringat
malam (+) Sesak Napas (+) Mual dan Muntah (-)
pingsan (-).
Pasien tampak kesakitan hingga menangis
menahan nyeri dada yang dialaminya.

2. Riwayat Pengobatan :
Obat Anti Hipertensi (Pasien tidak ingat nama obatnya). Pasien
tidak minum obat secara teratur.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Hipertensi >5 th, Tekanan darah tertinggi 170mmhg
Hiperkolesterol >5 th
4. Riwayat Keluarga :
Ayah pasien pernah mengalami serangan jantung
5. Riwayat Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
6. Kondisi lingkingan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN,
PEKERJAAN) :
Baik
7. Riwayat imunisasi : 8. Lain-lain : -


Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit berat, Kesadaran : Compos
Mentis
TD: 160/80 mmhg HR : 60x/I RR : 24x/I T:36,7 C
Kepala : Normocepali
Mata
:Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil
isokor 2mm = 2mm, Reflex cahaya (+/+) normal
Mulut : dalam batas normal
Thoraks : Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
fusiformis
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi
: Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/BJ II : reguler
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral dingin , CRT < 2

Daftar Pustaka :
Pedoman Tatalaksana Sindrom
Koroner Akut, PERKI, 2015
Patophysiology of Heart Disease ,
Lyly.L.S., 2011

Hasil Pembelajaran :
Pemeriksaan klinis pada pasien sindroma koroner akut
Penegakan Diagnosis sindroma koroner akut
Penatalaksanaan kegawat daruratan sindroma koroner akut
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subjektif
Seorang perempuan 67 tahun datang ke IGD RSUD Bangkinang pada
tanggal 17 Desember 2016 dengan :
Keluham Utama : Nyeri Dada
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri dada dirasakan pasien sejak 30 menit sebelum masuk RS.
Pasien mengeluh nyeri dada seluruh dada, terasa seperti tertimpa
beban berat, menjalar ke bahu dan punggung. Pasien mengeluhkan
keringat dingin
Riwayat Pasien Terdahulu :
Hipertensi
Hiperkolesterol

Berdasarkan Literatur :
Keluhan pasien dengan iskemia miokard dapat berupa nyeri
dada yang tipikal (angina tipikal) atau atipikal (angina
ekuivalen). Keluhan angina tipikal berupa rasa tertekan/ berat
daerah retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area
interskapular, bahu atau epigastrium. Keluhan ini dapat berlangsung
intermiten/beberapa menit atau persisten (>20 menit). Keluhan
angina tipikal sering disertai keluhan penyerta seperti diaphoresis,
mual/muntah, nyeri abdominal, sesak napas dan sinkop.Pada
Sindroma Koroner Akut, Presentasi angina atipikal yang sering
dijumpai antara lain nyeri di daerah penjalaran angina tipikal, rasa
gangguan pencernaan (indigestion), sesak napas yang tidak dapat
diterangkan, atau rasa lemah mendadak yang sulit diuraikan.
Keluhan atipikal ini lebih sering dijumpai pada pasien usia muda (2540 tahun) atau usia lanjut (>75 tahun), wanita, penderita diabetes,
gagal ginjal menahun atau demensia.

Nyeri dada dengan gambaran dibawah ini bukan merupakan

karakteristik iskemia miokard (nyeri dada nonkardiak):
Nyeri pleuritik (nyeri tajam yang berhubungan dengan
respirasi atau batuk)
Nyeri abdomen tengah atau bawah
Nyeri dada yang dapat ditunjuk dengan satu jari, terutama
di daerah apeks ventrikel kiri atau pertemuan kostokondral
Nyeri dada yang diakibatkan gerakan tubuh atau palpasi
Nyeri dada durasi beberapa detik
Nyeri dada yang menjalar ke ekstremitas bawah

2. Objektif
Keadaan Umum : tampak sakit berat, Kesadaran : Compos Mentis
TD: 160/80 mmhg HR : 60x/I RR : 24x/I T:36,7 C
Kepala : Normocepali
Mata

: Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor 2mm

= 2mm, Reflex cahaya (+/+) normal

Mulut : dalam batas normal
Thoraks : Paru : Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris fusiformis
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I/BJ II : regular . Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2

EKG : Sinus Rhythm dengan ST Elevasi di Lead II, III, AVF.

Axis Normal , HR : 57x/i , LVH (-) RVH (-)

Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 13,9 gr%
Leukosit : 7800
Hematoktit : 41,7 %
Trombosit : 223.000
SGOT : 21 U/L
SGPT : 15 U/L
Creatinin : 0,9 mg/dl
Ureum : 18 mg/dl
GDS : 131 mg/dl

Menurut Literatur :
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi faktor pencetus
iskemia, komplikasi iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan
diagnosa banding. Regurgitas katup mitral akut, suara jantung tiga
(S3), ronkhi basah halus dan hipotensi hendaknya dilakukan untuk
mengidentifikasi komplikasi iskemia.

Pemeriksaan Elektrokardiogram
Semua pasien dengan keluhan nyeri dada atau keluhan lain yang
mengarah kepada iskemia harus menjalani pemeriksaan EKG 12
sadapan sesegera mungkin sesampainya di ruang gawat darurat.
Sedapat mungkin, rekaman EKG dibuat dalam 10 menit sejak
kedatangan pasien di ruang gawat darurat. Pemeriksaan EKG
sebaiknya diulang setiap keluhan angina timbul kembali.
Gambaran EKG yang dijumpai pada pasien dengan keluhan angina
cukup bervariasi, yaitu : normal, nondiagnostik, LBBB, elevasi
segmen ST yang persisten (20 menit) maupun tidak persisten, atau
depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T.
Gambaran EKG yang definitif sindroma koroner akut adalah EKG
dengan gambaran elevasi yang diagnostik untuk STEMI (ST Elevasi
Miokard Iskemia), depresi ST atau inversi T yang diagnostik sebagai
keadaan iskemia miokard, atau LBBB baru/persangkaan baru.

Pemeriksaan Laboratorium
Data laboratorium yang harus dikumpulkan di ruang gawat darurat
adalah pemeriksaan marka jantung, tes darah rutin, gula darah
sewaktu, status elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal, dan panel
lipid. Pemeriksaan laboratorium tidak boleh menunda terapi SKA.
Marka untuk diagnosis infark miokard adalah kreatinin kinase-MB
(CKMB) atau troponin I/T. Troponin I/T mempunyai sensivitas dan
spesifiatas yang lebih tinggi dari CK-MB
Kadar troponin pada pasien infark miokard akut meningkat di dalam
darah perifer 3-4 jam setelah awitan infark dan menetap sampai 2
minggu. Peningkatan ringan kadar troponin biasanya menghilang
dalam 2 hingga 3 hari, namun bila terjadi nekrosis luas, peningkatan
ini dapat menetap hingga 2 minggu.
Kadar CKMB dapat meningkat dalam waktu 4-6 jam mencapai puncak
saat 12 jam dan menetap sampai 2 hari.

Keadaan-keadaan selain SKA yang dapat

meningkatkan Troponin I/T :
Takiaritmia
Trauma kardiak
Gagal jantung
Hipertropi ventrikel kiri
Miokarditis/pericarditis
Sepsis
Luka bakar
Gagal napas
Penyakit neurologik akut
Emboli paru
Hipertensi pulmoner
Kemoterapi
Insufisiensi ginjal
Kadar CKMB yang meningkat dapat dijumpai
pada seseorang dengan kerusakan otot
skeletal.

Pemeriksaan Foto Polos Dada

Mengingat bahwa pasien tidak
diperkenankan meninggalkan ruang
gawat darurat untuk tujuan
pemeriksaan, maka foto polos dada
harus dilakukan di ruang gawat
darurat dengan alat portable.

3. Assessment
Keluhan yang di temukan pada pasien :
Berdasarkan anamnesa :
Pasien mengeluhkan nyeri dada di seluluruh dada, terasa seperti
tertimpa beban berat, nyeri menjalar hingga bahu dan punggung,
berlangsung sejak 30 menit sebelum masuk RS.
Pasien mengeluhkan berkeringat dingin

Berdasarkan Pemeriksaan Fisik :

Pasien tampak kesakitan berat memegang dadanya dan berkeringat
dingin.
Tekanan Darah : 160/80 HR: 60x/i

Berdasarkan Pemeriksaan Elektrokardiografi :

Tampak Gambaran ST Elevasi di Lead II, III, AVF

Dengan demikian berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan elektrokardiografi yang dilakukan pada pasien,
serta ,merujuk pada teori yang ada, maka ditegakkan diagnosis
pasien ini adalah Sindroma Koroner Akut ( Infark Miokard Akut
dengan Elevasi Segmen ST di miokard inferior) + Hipertensi

1. Plan :
O 2 4 lpm via nasal kanul
ISDN 5 mg (3x pemberian selang 5 menit)
Aspilet 80mg x 2
Clopidogrel 75mg x4
Morfin 2,5 mg/IV dan Morfin 2,5
20tpm

mg drip dalam IVFD RL

Pengobatan Sindroma Koroner Akut

berdasarkan Literatur :
Tatalaksana Awal
Terapi awal diberikan pada pasien dengan diagnosis kerja kemungkinan SKA atau SKA
atas dasar keluhan angina di ruang gawat darurat, sebelum ada hasil pemeriksaan EKG
dan/atau marka jantung.
Terapi awal yang dimaksud adalah :

Tirah Baring

0ksigen
diberikan segera bagi pasien dengan saturasi oksigen arteri <95% atau yang
mengalami distresi pernapasan

Aspirin 160-320 mg
Diberikan segera pada semua pasien yang tidak diketahui intoleransinya terhadap
aspirin

Penghambat reseptor ADP (Adenosine diphosphate)

Ticagelor 180 mg dilanjutkan dosis pemeliharaan 2 x 90mg /hari, atau
Clopidogrel 300 mg dilanjutkan dosis pemeliharaan 300 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 75 mg/hr.
Pada pasien yang direncanakan untuk terapi reperfusi menggunakan agen fibrinolitik,
penghambat ADP yang dianjurkan adalah Clopidogrel.

Nitrogliserin (NTG)
Nitrogliserin spray/tablet sublingual bagi pasien dengan nyeri dada yang masih
berlangsung saat tiba di ruang gawat darurat. Jika nyeri dada tidak hilang dengan
satu kali pemberian, dapat diulang setiap lima menit sampai maksimal tiga kali.
Nitrogliserin intravena diberikan pada pasien yang tidak responsif dengan terapi tiga
dosis NTG sublingual. Dalam keadaan ketidak sediaan NTG, isosorbid dinitrat (ISDN)
dapat dipakai sebagai pengganti.

2. Terapi Reperfusi Pasien dengan Diagnosa STEMI

Terapi reperfusi segera, baik dengan Intervensi perkutan primer (IKP) atau
farmakologis, diindikasikan untuk semua paseien dengan gejala yang
timbul dalam 12 jam dengan elevasi segmen ST yang menetap atau LBBB
yang tertuga baru.
Dalam menentukan terapi reperfusi, tahap pertama adalah menentukan
ada tidaknya rumah sakit sekitar yang memiliki fasilitas IKP. Bila tidak ada,
langsung pilih terapi fibrinolitik. Bila ada, pastikan waktu tempuh dari
tempat kejadian kurang dari 2 jam. Bila membutuhkan waktu tempuh
lebih dari 2 jam, reperfusi pilihan adalah fibrinolitik. Setelah fibrinolitik
selesai diberikan, jika memungkinkan pasien dapat dikirim ke pusat
dengan fasilitas IKP.

Regimen Fibrinolitik untuk infark

miokard akut :
Streptokinase 1,5 juta U dalam 100
mL Detrose 5% atau larutan salin
0,9% dalam waktu 30-60 menit
Alteplase (tPA) Bolud 15mg iv
0,75mg/kg selama 30 menit,
kemudian 0,5mg/kg selama 60 menit
(Dosis total tidak lebih dari 100mg)

3. Terapi Jangka Panjang

- Kendalikan faktor risiko seperti hipertensi,
diabetes, dan terutama merokok dengan
ketat
- Terapi antiplatelet dengan aspirin dosis
rendah (75-100mg) diindikasikan tanpa
henti
- DAPT (aspirin dengan penghambar reseptor
ADP) diindikasikan hingga 12 bulan setelah
STEMI
- Beta Bloker diindikasikan untuk pasienpasien dengan gagal ginjal atau disfungsi
ventrikel kiri

- Profil lipid puasa harus didapatkan pada setiap pasien STEMI

sesegera mungkin sejak datang
- Statin dosis tinggi perlu diberikan atau dilanjutkan segera setelah
pasien masuk rumah sakit bila tidak ada indikasi kontra atau
riwayat intoleransi, tanpa memandang nilai kolesterol inisial
- ACE-I diindikasikan sejak 24 jam untuk pasien-pasien STEMI
dengan gagal ginjal, disfungsi sitolik ventrikel kiri, diabetes, atau
infark anterior, sebagai alternative dari ACE-I, ARB dapat
diberikan

- Antagonis aldosterone diindikasikan bila fraksi ejeksi 40% atau

terdapat gagal ginjal atau diabetes.

Terima Kasih