LAPORAN JAGA

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn.H
Umur
: 49tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: ITani
Alamat
: Tanjab Timur
Agama
: Islam
MRS
: 07 Januari 2017
Ruang
: ISO L

ANAMNESIS
Keluhan Utama
nyeri seluruh perut 1 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan dari RS. BRATANATA dengan CML. 1
bulan SMRS os nyeri seluruh perut. Nyeri dirasakan terus
menerus dan semakin berat. Demam (-), mual (+),
muntah (-). Os juga mengeluh perutnya sering sakit ,
membesar dan terasa keras. Os mengaku mulutnya
terasa sakit, timbul sariawan dan lidahnya menjadi kotor
sejak 1 minggu SMRS, dan Os mengaku tidak nafsu
makan dan badannya terasa lemas dan pucat. Menurut
pengakuan keluarga pasien juga tampak jauh lebih kurus
dari biasanya sejak selama sakit. Keluhan BAB dan BAK
(-).

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit maag (-)
Riwayat BAB hitam (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,6,0 0C

Kulit
Warna
: Sawo matang
Efloresensi
: Tidak ada
Jaringan parut
: tidak ada
Pertumbuhan Rambut
: Merata
Suhu
: non febris
Turgor
: Cukup
Ikterus
: Tidak ada
Edema
: tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Kelenjar
Submandibula : Normal
Leher : Normal
Subclavikula
: Normal
Axial
: Normal
Inguinal
: Normal

Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Normochepal
Rambut
: Hitam, tidak mudah rontok, tidak
mudah dicabut
Ekspresi
: Normal
Simetris muka : Simetris
Deformitas : (-)
Perdarahan temporal : (-)
Nyeri tekan
: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Mata
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera
: Ikterik (-/-)
Pupil
: Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
Palpebra
: Tak tampak edema kanan-kiri
Exopthalmus/enopthalmus : (-)
Lensa
: Tidak keruh
Gerakan
: Normal
Lap. Pandang : Normal

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Hidung
Bentuk
Nafas cuping hidung
Sekret
Septum
:
Selaput lendir
:
Sumbatan
:
Perdarahan
:

: Normal
: Tidak ada
: Tidak ada
Normal
Normal
Tidak ada
Tidak ada

Pemeriksaan Mulut
Sariawan (+), gusi berdarah (-), lidah kotor (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Telinga
Bentuk : Normal
Sekret: Tidak ada
Fungsional : Pendengaran baik

Pemeriksaan Leher
JVP

:Normal (5-2 cmH 2O)

Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar limfonodi : pembesaran KGB (-), nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, 1 jari sebelah
medial garis midklavikula sinistra; Kuat angkat: Thrill (-)
Perkusi (Batas jantung):
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan I reguler, murmur (-),
gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada simetris,
sela iga melebar
(-/-), penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi
: Pergerakan dada simetris, fremitus taktil dada
kanan=kiri,
nyeri tekan (-)
Perkusi
: Sonor pada thorak dextra dan sinistra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing
(-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi
: perut sedikit membuncit, sikatrik (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba
dan lien teraba pada schuffner 8 teraba, undulasi (-), nyeri tekan
supra pubis (-)
Perkusi : pekak di seluruh abdomen, nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), kekuatan otot normal,
sensibilitas normal.

PEMERIKSAAN LAB SEDERHANA

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

WBC

33,9

3.5-10

RBC

2,65

3.8-5.8

HGB

7,0

11-16.5

HCT

22,0

35-50

PLT

446

150-390

MCV

65,2

80-97

MCH

20,1

26.5-33.5

MCHC

30,8

31.5-35

DIAGNOSIS KERJA
CML dengan Anemia + susp B20
DD/
Malaria

ANJURAN PEMERIKSAAN
USG Abdomen

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20gtt/I
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr
Transfusi PRC

TERIMA KASIH