Laporan Jaga perinatal 29 sampai 30

September 2016
15.00 - 06.00 WIB

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016

Anamnesis
Identitas Bayi :

Nama : By. Ny. Az

Umur : 3 jam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat badan Lahir:
2300gr
Berat badan skrg :
2300 gr
Masuk tanggal : 29
september 2016

Identitas
Orang Tua:
Nama
: Ny. Az
Usia
: 28 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
: IRT

Subjective
KU :
Bayi terlihat sesak sejak 3 jam SMRS.
RPS :
Bayi laki- laki lahir 3 jam SMRS secara Sectio
Caeseria atas indikasi riwayat ibu SC satu kali di RS
Bhayangkara dengan berat badan lahir 2300 gram,
bayi lahir langsung menangis, usia kehamilan cukup
bulan. Sejak 1 jam SMRS bayi terlihat sesak,
badan membiru (-), ekstremitas membiru (+),
napas cuping hidung (+), dan terdengar merintih,
kemudian pasien langsung dibawa ke RSMY.
RPD : Tidak ada

Subjective

RPK :
Riwayat anak pertama lahir prematur tidak ada.
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak
ada.
Riwayat penyakit tertentu pada keluarga tidak ada.
Riwayat Nutrisi :
Belum diberi ASI
Riwayat Kehamilan Ibu:
Periksa kehamilan rutin setiap bulan, penyakit selama
kehamilan disangkal, Usia Kehamilan cukup bulan.

Subjective
Riwayat Persalinan :
P2A0 Bayi lahir secara SC atas indikasi
riwayat ibu SC satu kali di RS
Bhayangkara dengan BBL 2300 gram.
KPSW (-)
Riwayat Imunisasi :
Sudah disuntik vitamin K
Belum ada Imunisasi

Objective
Kesan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Merintih, tampak sianosis,
ikterik (-)
Nadi
: 146 x/m
Pernapasan : 64 x/m
Suhu
: 37,2 C
Skor Downe : 3
Skor Kremer : Ballard score : 34 ( 38 minggu)

Kepala

Normocephali, rambut hitam, bentuk kepala

lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada.
Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak
ada.

Mata

Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak

ikterik, edema palpebra tidak ada

Hidung

Nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.

Telinga

Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri

tekan mastoid - / -

Mulut

Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor

Tonsil dan faring sulit dievaluasi

Leher

Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak

teraba membesar

Thorax
Pulmo

Cor

Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan.

Retraksi dinding dada (+) interkostal minimal.

Ekspansi dada simetris kanan = kiri

Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki

(-)

Iktus kordis tak terlihat

Iktus Cordis tak teraba

Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama

reguler

Abdomen

Datar , lemas, simetris

nyeri tekan (-),

hepar lien tidak teraba

Bising usus (+) normal

Genitalia

Penis tidak membesar, skrotum tidak membesar,

tidak teraba benjolan, tidak teraba massa.

Anus

Ada

Extrimitas
Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2

Extrimitas
inferior

akral hangat +/+, edema -/- sianosis (+), CRT < 2

Pemeriksaan refleks

Refleks
Refleks
Refleks
Refleks

Rooting - Sucking : ada

Moro
: ada
palmer grasp : ada
Plantar grasp : ada

Pemeriksaan Laboratorium
Tgl 29-09-2016
Ht
:
Hb
:
Leukosit
:
Trombosit
:

48 %
16,1 gr/dl
11.500 mm3
133.000 sel/mm3

Assesment
- BBLR + Respiratory Distress
Syndrome (RDS)

Plan
-

O2 Liter/menit
ASI 6 x5 cc
IVFD D 10% 8 cc/jam
Ampicilin 3 x 115 mg
Gentamicin 12 mg per 36 jam
RO thorax
Cek H2TL + GDS

- Saran :
- Rawat NICU
- R/ Pasang CPAP

Terima Kasih