Power Poin Generik:

Pengantar Program
Pencegahan dan
Pengurangan Fraud di RS

Disusun oleh:
1.

2.

Prof. Laksono Trisnantoro, MSc.,

PhD
Nama penyusun ppt dari RS

Berdasarkan Materi yang Dikembangkan oleh

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FK
UGM

Materi yang Akan Dibahas:

1.
2.
3.

4.

Mengapa Terjadi Fraud di Rumah Sakit

Memahami Fraud dalam Layanan Kesehatan
Bentuk-Bentuk Fraud dalam Layanan
Kesehatan
Membentuk Tim Pencegahan Fraud di
Rumah Sakit

Potensi Terjadinya Fraud di RS:

Adanya perubahan sistem pembiayaan di

Indonesia
Adanya perubahan pada mekanisme
pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG
Sifat dasar manusia yang ingin mendapat
lebih
Dalam sistem yang menggunakan mekanisme
klaim, selalu ada potensi fraud.

Mengapa Potensi
Fraud ada di
Indonesia?

BPJS

BPJS memberikan
pembayaran ke RS
(pelayanan rujukan)
berbasis Claim

Rumah
Sakit
&
Org/Pelke
s

Claim yang ada disusun

berdasarkan berbagai code
tindakan
Code tindakan ini dapat
dimanipulasi sehingga
menguntungkan RS

masyarakat
Pemerintah sebagai
Pembayar

Silakan ditambahkan materi pendukung

lainnya...

Memahami Fraud dalam

Layanan Kesehatan

Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan

merupakan bentuk kriminal kerah putih yang
canggih dan berefek terhadap sistem
pembayaran kesehatan publik maupun swasta
Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor
dominan yang menyebabkan melambungnya
biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
Di Indonesia, dalam sistem Jamkesmas sudah
ada Fraud walaupun belum besar

Definisi Fraud:
Fraud

adalah kesengajaan melakukan kesalahan

terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan
pribadi.
Definisi fraud bervariasi tergantung legal
jurisdiction.

(Blacks Law Dictionary)

Silakan ditambahkan materi pendukung

lainnya...

Bentuk-Bentuk Fraud di sektor

kesehatan

Fraud di pelayanan primer

Fraud di pelayanan rujukan (RS)
Fraud di Industri Obat
Fraudi di lembaga keuangan untuk menjamin
asuransi
Fraud di masyarakat

15 Jenis-Jenis Fraud (NCHAA) sebagai contoh

Fraud di RS (fokus ada billing)
Nama
Batasan
Tindaka
Operasional
n
1.
Memasukkan
Upcodin klaim penagihan
g
atas dasar kode
yang
tidak
akurat,
yaitu
diagnosa
atau
prosedur
yang
lebih kompleks
atau
lebih
banyak
menggunakan
sumber
dayanya,
sehingga
menghasilkan
nilai klaim lebih

Nama
Tindaka
n
5.
Service
unbundl
ing or
fragmen
tation

6. Selfreferral

Batasan
Operasional
Menagihkan
beberapa
prosedur secara
terpisah yang
seharusnya
dapat ditagihkan
bersama dalam
bentuk paket
pelayanan,
untuk
mendapatkan
nilai klaim lebih
besar pada satu
episode
perawatan
pasien
Penyedia
layanan
kesehatan yang
merujuk kepada
dirinya sendiri

Nama
Batasan
Tindaka
Operasional
n
9. Type
Menagihkan
of room biaya perawatan
charge
untuk ruangan
yang kelas
perawatannya
lebih tinggi
daripada yang
sebenarnya
digunakan
pasien
10. Time Menagihkan
in OR
prosedur
menggunakan
waktu rata-rata
maksimal
operasi, bukan
durasi operasi
yang
sebenarnya.
Khususnya jika
durasi operasi

Nama
Tindaka
n
14.
Standar
d of
care

Batasan
Operasional

Penagihan
layanan yang
tidak sesuai
standar kualitas
dan
keselamatan
pasien yang
berlaku
15.
Penagihan atas
Unneces pemeriksaan
sary
atau terapi yang
treatme tidak terindikasi
nt
untuk pasien

Silakan ditambahkan materi pendukung

lainnya...

Usulan Pembentukan Tim

Pencegahan Fraud di Rumah
Sakit

Skenario mana yang paling mungkin

terjadi di saat ini dan di masa
mendatang?
Skenario A: Tidak ada fraud di RS saya,
karena moral dan perilaku pemberi pelayanan
dan BPJS bersifat baik;
Skenario B: Ada fraud di RS saya (sengaja
atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes
membiarkan, tidak ada pencegahan dan tidak
ada penegakan hukum, RS membiarkan.
Skenario C: Ada fraud di RS saya (sengaja
atau tidak faham), BPJS dan Kemenkes
berusaha mencegah, ada tindakan dari

Bagaimana kedepannya?
Prinsip:
Pencegahan lebih baik
dari Penindakan
Trend di berbagai
negara
mengedepankan
Pencegahan (Lihat
berbagai Referensi)

Pencegahan terutama
dilakukan oleh
pimpinan dan staf:
Rumahsakit
Puskesmas
BPJS

Apa yang Perlu Dilakukan?

RS perlu memahami
Fraud dan berusaha
melakukan

Pencegahan
Mengapa? Referensi di
berbagai negara
menunjukkan bahwa
pencegahan sangat
perlu (WHO Bulletin
2011)

Pencegahan perlu agar:

-Tidak ada sengketa
dengan BPJS ( dengan
catatan BPJSnya
benar);
-Tidak

mengundang

Penindakan secara
perdata dan pidana dari
aparat hukum .

Perlukah dibentuk sebuah Tim

Anti Fraud di RS?

Apa yang disebut

sebagai Tim
Pencegahan fraud di
setiap rumah sakit?

Apakah diperlukan?
Apa misinya?
Siapa anggotanya?
Bertanggung jawab
kepada siapa?

Contoh Usulan Misi Tim Anti Fraud

Di RS:
1.

2.

3.

Memberikan pemahaman/penyuluhan
kepada seluruh anggota RS mengenai
pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud;
Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RS
agar tidak melakukan fraud.
Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang
diduga merupakan fraud sebagai tindakan
preventif, sehingga dapat mencegah
kehadiran investigator dari luar RS (misal
dari Kemenkes, BPJS atau dari Penegak
Hukum).

Silakan ditambahkan materi pendukung

lainnya...
Mohon juga diceritakan pengalaman masingmasing RS dalam menyusun tim ini

Referensi:
1.

2.

Laksono Trisnantoro, 2014, Pengantar Program

Kursus Blended Learning Pencegahan dan
Pengurangan Fraud di RS (disampaikan pada
pembukaan program blended learning
pencegahan dan pengurangan fraud di RS)
....

Terimakasih
Informasi lebih lanjut dapat menghubungi:

Nama:

Email:

http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.php/component/content/article/13
82