Sindroma Koroner

Akut
Dr.
Dr. Supardi,Sp.PD,
Supardi,Sp.PD, FINASIM
FINASIM
Bagian
Bagian Penyakit
Penyakit Dalam
Dalam
RSUD
RSUD Cilacap,
Cilacap, Jawa
Jawa Tengah
Tengah

The cardiovascular continuum of events

ACS
Coronary
Thrombosi
s
Myocardial
Ischemia

Arrhythmia and
Stroke
Loss of Muscle

CAD
Atherosclerosi
s
Risk Factors
( Dyslipidemia, BP, DM,
Insulin Resistance, Platelets,
Fibrinogen, etc)

Remodeli
ng
Ventricula
r
Dilatation
Congestiv
e Heart
Failure
End-stage
Heart Disease

ECG Basics - the ECG Complex

R
ST
segment

PR
segment

U
Q
S

.12 - .20 <.10

sec
sec
PR
QRS
interval width

.35 - .45
sec
QT
interval

INTERPRETASI ECG
* Irama
* Rate / Frekuensi
* QRS / P AXIS
* Gel. P
* PR Interval
* QRS Complex
* ST Segmen
* Gel. T
* QT Interval
* Gel. U

AXIS

SANDAPAN ECG

Normal: -30 sd +110

QRS Axis

ELEKTROKARDIOGRAFI
STEMI

ST ELEVASI > 1 mVOLT DARI 2 SADAPAN LEAD II,III,

aVF dan I aVL,atau >2 mV di lead V1-V6

RBBB DENGAN ST ELEVASI

LBBB BARU EVOLUSI GELOMBANG Q

NON STEMI
-Depresi ST > 1mV
- Inversi gelombang T Simetris > 2mv
2 lead yg bersebelahan

NSTEMI dan STEMI

Pria 46 th, perokok, Nyeri dada 4 jam yg lalu, mddk, Trop T (-)

Unstable angina

GAMBARAN EKG PADA IMA

IMA Anterior

19

IMA Inferior

20

Epidemiologi

WHO tahun 2005 : dari 58 juta

kematian di dunia , 17,5 (30%)
disebabkan peny.jantung & pemb.
darah, terutama serangan jantung
(7,6 juta) dan stroke (5,7 juta).
Diperkirakan 2015 mjd 20 juta.

Di Amerika Serikat 1,36jt penyebab rawat inap adalah kasus

SKA.
0,81jt diantaranya adalah kasus Infark Miokardium.
Sisanya angina tidak stabil.

Definisi SKA
SKA adalah suatu spektrum presentasi klinis yang berkisar
dari infark miokard dengan ST elevasi sampai dengan
infark miokard tanpa ST elevasi atau angina pektoris tidak
stabil.
STEMI menggambarkan adanya oklusi total arteri koroner
yang menyebabkan nekrosis pada seluruh atau hampir
seluruh lapisan dinding jantung.
NSTEMI dan angina pektoris tidak stabil terjadi oklusi parsial
arteri koroner. Keduanya mempunyai gejala klinis dan
faktor fisiologis serupa tetapi berbeda derajat
keparahannya.

Gejala SKA muncul apabila terjadi

ketidakseimbangan suplai O2 dan kebutuhan
O2jantuang.

Faktor Risiko Penyakit

Jantung Koroner
Yang Dapat di ubah :
1. Merokok
2. Hipertensi
3. Diabetes
4. Hiperkolesterol
5. Obesitas
6. kurang olah raga
7. stres

Yang tidak dapat di ubah :

1. usia
2. jenis kelamin
3. riwayat keluarga
4. tipe kepribadian

URUTAN KEJADIAN PADA PENYAKIT

JANTUNG ISKEMIK

Angina
Silent Ischemia

CAD

Endothelial dysfunction
Risk Factor

MI

Arrythmias
Lost of muscle
Remodeling

Progresif dilatation

Heart Failure
Death

PROSES PEMBENTUKAN PLAK

ATEROSKLEROSIS
Normal

Fatty
Streak

Fibrous
Plaque

Atherosclerotic
Plaque

Plaque
Rupture/
Fissure &
Thrombosis

Myocardial
Infarction
Ischemic
Stroke

Clinically Silent

Angina
Transient Ischemic Attack
Claudication/PAD

Critical
Leg
Ischemia

Cardiovascular Death

Increasing Age
3

KLASIFIKASI SKA BERDASAR JENISNYA

1. ANGINA PECTORIS TIDAK STABIL
Angina pada waktu istirihat / aktifitas ringan, Cresendo
angina, hilang dengan nitrat.
Temuan EKG : - depresi segmen ST
- Inversi gelombang T
- Tidak ada gelombang Q
Enzim Jantung tidak meningkat.

KLASIFIKASI SKA BERDASAR JENISNYA

2. NSTEMI
Lebih berat dan lama (>30mnt). Tidak hilang dengan
pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan
nyeri.
Temuan EKG : - depresi segmen ST
- Inversi gelombang T
Enzim Jantung meningkat minimal 2 kali nilai batas
normal (CKMB, troponin I).

KLASIFIKASI SKA BERDASAR JENISNYA

3. STEMI
Lebih berat dan lama (>30mnt). Tidak hilang dengan
pemberian nitrat. Perlu opium untuk menghilangkan
nyeri.
Temuan EKG : - Hiperakut T
- Elevasi segmen ST
- Inversi gelombang T
- Gelombang Q
Enzim Jantung meningkat minimal 2 kali nilai batas
normal.

Tanda-tanda Serangan jantung

akut
Angina klasik :

Biomarkers

TATALAKSANA SKA
Pra Rumah Sakit
- Pengenalan dini gejala SKA
penyuluhan ke masyarakat.
kecepatan transportasi ke RS.
komplikasi dalam perjalanan
tenaga medis terlatih.
kecepatan reperfusi
prognosis time is muscle.

Terapi ska

I. Terapi awal/dasar
utk semua jenis SKA
II. Terapi reperfusi
utk infark ST elevasi/STEMI

Prinsip terapi

Pada UA & NSTEMI msh ada aliran

terbatas lewat trombus tujuan terapi utk
menstabilkan plak atau mempasifkan lesi
trombotik yg aktif
Pada STEMI ada total oklusi koroner
tujuan terapi membuka arteri
reperfusi

I.Terapi Awal / Dasar

tata laksana SKA di RS

A. Penilaian Awal/Assessment
- Periksa tanda vital (TD,N,R,KU)
- Periksa saturasi O2
- Pasang infus
- Rekam 12 lead EKG
- Anamnesa riwayat sakit
- Periksa enzim kardial
- Periksa elektrolit, ureum, kreatinin, X ray
- Periksa faktor koagulasi

B. Pengobatan medikamentosa awal

Ingat
Morfin

MONACO :
: 2,5-5 mg sc.iv tiap 5-15 menit (atau phetidin
25-50 mg i.v tiap 15-30 menit

Oksigen : 4 l/menit jika saturasi O2 < 90 %

Nitrat

: S.L., Spray, I.V (bila ada oedem paru/nyeri dada

persisten.

Anti trombotik (ASA) / Anti koagulan (heparin)

Aspirin : mula-mula 160-325 mg dikunyah dilanjutkan
oral
Clopidogrel : 150-300 mg

Anti koagulantia

Sebagai anti trombotik

LMWH (low molekular weight
heparin)enoxaprine/lovenox/arixtra
keuntungan - aktifitas lbh kuat
- tdk perlu monitor lab
- sub cutan
- diberikan 3 7 hr
Arixtra (fondaparinux) simple pemakaiannya

Nitrates

Nitrates s.l. tiap 5 mnt utk 3 dosis lalu diikuti iv

Nitrates iv utk 24-48 jam pertama utk IMA dg
decom kordis, hipertensi atau ima anterior
Hati-hati : ima inferior dgn hypotensi atau
bradikardi/AV block mungkin RV infark (decom
kanan, JVP naik, hepatomegali, edema kaki
,tetapi tidak ada edema paru (rbb negatip (clear
lung))
, rekam EKG yg V3R bila ada ST elevasi dan
T inverted positif jangan diberi nitrates
water challenge test

II. reperfusi

1.Drugs/trombolisis intravena
streptokinase

2.Invasif
a. Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty
(PTCA) primer
b. Bedah pintas koroner(CABG) darurat

1. Trombolisis
Indikasi
Sakit dada khas IMA 12 jam
EKG : 1 mm elevasi seg ST pada 2 sandapan yg
bersebelahan
2mm elevasi seg ST pada 2 sandapan
prekordial
Bundle branch block yg baru
Syok kardiogenik pd IMA ( bila kateterisasi dan
revaskularisasi tdk dapat dilakukan )

Kontra Indikasi Absolut

Riwayat stroke hemoragik,kapanpun terjadinya
Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke iskemik
dengan onset < 3 jam
Neoplasma intrakranial
Perdarahan internal aktif(tidak termasuk menstruasi)
Kecurigaan suatu diseksi aorta
Luka kepala tertutup yg signifikan atau trauma facial dalam 3
bulan
ACC/AHA guideline of STEMI 2004

Kontra Indikasi Relatif

Hipertensi berat saat datang ke UGD yaitu BP> 180 / 110 mmHg
Fungsi vaskuler yg tak dapat dikompresi
Perdarahan internal 2 4 mgg sebelumnya
Konsumsi antikoagulan oral
prolonged CPR ( > 10 minutes) or operasi mayor dlm jangka waktu 2-4 minggu
Untuk Streptokinase : pemberian sebelumnya ( 5 hari-2 tahun)
atau riwayat reaksi alergi
Kehamilan
Active peptic ulcer
Riwayat hipertensi kronis yg tak terkontrol
Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan,demensia

CARA PEMBERIAN TROMBOLISIS

Streptokinase ( Streptase )
1.5 million Unit in 100 ml D5W or 0.9% saline
selama 30-60 mnt
tPA
15 mg IV bolus kemudian 0.75 mg/Kg selama 30
mnt,dilanjutkan 0.5 mg/Kg selama 60 mnt
berikutnya

2.

Invasive

Prosedur tindakan invasive primer

Indikasi Penderita STEMI
- Ada kontraindikasi terapi trombolitik.
- Penderita dengan resiko tinggi

Intervensi koroner
perkutan ( PCI )

Operasi pintas koroner ( CABG )

KOMPLIKASI
Pada sindrom koroner akut :
Aritmia/Block ---- Kematian Mendadak
Disfungsi Ventrikel Gagal Jantung
Hipotensi ---- Shock Cardiogenic
Mekanikal : Ruptur Ventrikel/Septum
Pericarditis

Alur Penanganan Pasien dengan SKA

Symptom
Recognition

Call to
Medical System

PreHospital

ED

Cath Lab

Increasing Loss of Myocytes

Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

Strategi Tatalaksana Sindrom Koroner akut

Clinical suspicion
of ACS
Physical exam
ECG
Blood samples

No persistent
ST elevation

Aspirin,LMWH
Clopidogrel
Beta-blockers
Nitrates

ESC 2002

Persistent ST elevation

Thrombolysis
Or
PCI/Angioplasty

High Risk
Elevated troponin
Recurrent ischemia
Hemodynamic / rhythmic unstability
Early post-MI unstable angina

Low risk
Normal troponin
on admission

2nd
Troponin

GPIIb/IIIa blocker
Cor-angiography
Positive
Twice
negative

Stress test
Before or after
discharge

Terima
Kasih
Dr. Supardi, Sp.PD, FINASIM